Алғашқы – сауықтыру көмегі кезеңінде аддиктологиялық кеңес беру т

Осындай көмектің мақсаты кеңес алатын субъектілерге аддиктивті патология қалыптасу тәуекелдерін тиімді төмендетуге құрылады.

Аддиктологиялық кеңес беру көмектің қарастырылатын деңгейінде осы технологияларды іске асырудың негізгі кезеңдерімен сәйкес келеді:

• 
  кеңес алушы тұлғалардың (диагностикалық кезең) (Дж. Прохазка және К. Ди Клементе бойынша, 1986) денсаулық-аурушаңдық үлгілерін қайта таныстыру ерекшеліктерін және терапевтикалық өзгерістерге дайындық кезеңін анықтау;
  

• 
  тиісті тәуекелдерді төмендету мүмкіндіктері және денсаулық аумағына қадам басуының терапевтикалық сценарийлері туралы баламалы көріністердің қалыптастуы;
  

Аддиктологиялық кеңес беруді тақырыпты жетілдіруден өткен, немесе аддиктологиялық кеңес беру саласы бойынша арнайы курстан өткен психолог-маман, аддиктолог-дәрігер (нарколог), әлеуметтік жұмыс бойынша маман жүзеге асыруы мүмкін.

Диагностикалық кезеңді іске асыру барысында ойын құмарлыққа психологиялық денсаулық–тұрақтылық деңгейін және сауалнамаға жауап беруші дәрежесін көрсететін тиісті әдістемелер бойынша алдыңғы диагностика («Диагностикалық технологиялар» бөлімін қараңыз) нәтижелерін есепке алу қажет. Аддиктологиялық кеңес берудің жалпы стратегиясы салалық көмектің осы кезеңіне арналған жалпы шартты топты қалыптастыратын екі кішкентай топтардың біріне жауап берушінің тиесілігіне тәуелді өзгешеленуі мүмкін. Мысалы, клиентте психологиялық денсаулық – тұрақтылықтың жоғары деңгейі анықталған жағдайда өмір сценарийі мен ойынқұмарлық белгілерінің алдағы уақытта дамуы жағдайында шарасыз әлеуметтік ысырап сценарийінің арасында терапевтикалық конфронтацияның қалыптасуымен шектелуі мүмкін. Келесіде ойынмен шектен тыс елігудің орынды бастапқы белгілері кері дамуына бағытталған шешімдер кескіні қалыптасады.

Бірақ, көп жағдайда ойын құмарлыққа елігу белгілерімен психологиялық денсаулық–тұрақтылықтың төмен деңгейінің тиісті диагностикасы кезінде анықталған қолайлы үйлесіммен орын алады. Осындай жағдайда кеңес берудің толық форматтағы нұсқасын жүргізу қажет. Осы нұсқа қосымша диагностиканың келесідей жиынтықтарынан тұрады: 1) анозогнозия дәрежесі (аурудың бар екенін сезбеу) – ойынмен шектен тыс әуестенуімен байланысты, қандай да бір мәселелердің болуын толығымен жоққа шығару, - «менің ойнауды тоқтату шешімімнен кейін тез арада жойылады, ал бұл шешімді мен кез келген уақытта қабылдауым мүмкін» деген кейбір жайсыздықтарды мойындағанға дейін және т.б. 2) клиенттің құмар ойындарға – жеңіл-үстірттен (бағаламау) асыра-қайғылыға (асыра бағалауға) дейін «бәрі бітті, маған ешкім көмектеспейді, осыдан шығатын жол жоқ және т.б» патологиялық құмарлықты қалыптастыратын белгілерге қатысты «денсаулық-бостандық», «ауру-тәуелділік» түсінігіне қатысты орнығу ерекшелігі; 3) «ауру-тәуелділік» жағдайынан «денсаулық–бостандық» жағдайына ауысудың мүмкін болатын жолдарын ұсыну, ақпараттану ерекшелігі – осындай толық ұсынулар немесе баламалық емес менмендіктің болмауынан «тек қана қаласам болды, ойынмен байланыстының бәрін өзім-ақ тастаймын» - көмектің тиімді мүмкіндіктерін толық реттеу талпынысына дейін.

Бұдан әрі, аддиктологиялық кеңес берудің осы диагностикалық кезеңінде кеңес беруші мен клиент арасында сенімді байланыс, терапевтикалық қатынас орнату өте қажет екенін ұмытпаған абзал. Осы үшін клиенттерден шыққан, ауызша және жазбаша деңгейде қыр көрсетілген байланыстардың толық құпиялығы мен қауіпсіздігін тұрақты түрде айтып отыру ұсынылады. Клиенттің үміттері мен қажеттілігіне қызығушылық тудыру қажет, оған қандай көмек түрі сай келетіні туралы соңғы шешімді ол және оның отбасы қабылдайтынын атап айту керек. Осыған байланысты кеңес беруші аддиктологиялық патологиялары бар клиенттердің нақты қажеттіліктеріне көбінесе келесілер жататынын есте ұстаған дұрыс: қауіпсіздіктің толық кепілдемесі, кең сұрыпталым, қолжетімділік, ұсынылатын қызметтердің жоғары сапасы, клиенттің жеке алаңдауына қатысты болатын адамгершілік қатынас пен эмпатияның жоғары дәрежесі. Жасырын және көбінесе жариялана бермейтін қажеттіліктеріне – клиентке ұсынылған осы көмек түрлерін таңдау құқығы ұсынылуымен тиімді көмек көрсету мүмкіндігін нақты және түсінікті негіздеу (Катков А.Л., 2007). Айтылған анозогнозия болмаған және психологиялық тәуелділік белгілері бар нақты көрінген асыра бағалаудың болуы жағдайында алғашқы диагностикалық кезеңде аддиктологиялық кеңес берудің негізгі қағидасы «үміттендіретін шындық» көп дәрежеде пайдаланылуы тиіс екенін есте сақтаған жөн. Яғни клиентке оның жағдай туралы өзекті, шыншыл ақпарат беріледі. Бірақ, сонымен бірге осы ақпаратты берудің жағымды мән мәтіні күшейтіледі, клиенттің ресурстық әлеуетіне және арнайы құрылған ортаның терапевтикалық мүмкіндіктеріне нақыш түсірледі.

Диагностикалық кезең сол айқын жағдай констатациясымен аяқталады, ол көбінесе клиенттің өзін-өзі бағаламауы, сондай-ақ жағдай қиындығын асыра бағалауы (екеуі де қалайтын нәтижеге қол жеткізуге кедергі болады) «ауру-тәуелділік», «денсаулық-бостандық» жағдайы, құмар ойындарға патологиялық құштарлыққа қатысты бостандыққа тәуелді қозғалу жолдары туралы ақпараттың тапшылығы болып табылады.

Екінші кезең – дұрысын айтқанда, терапевтикалық кезең – осы соңғы тезисті өңдеуге арналған. Аддиктологиялық кеңес беру толассыз уәждемелік ақпараттану технологиясын ұсынады, терапевтикалық қатынас орнатылған клиент алдында біріншіден, «тәуелділік», «тәуелділіктен шығатын бостандық» түсініктерінің мазмұны, екіншіден, когнитивтік-мінез-құлық тәсілі кілтінде бір жағдайдан екіншісіне ауысу мүмкіндігі ашылады. Ақпараттандырудың осы түрі – бұл ешқашан да академикалық дәріс не болмаса арнайы семинар емес. Клиенттің әрекет ету есебінсіз және қарсы белсенділігінсіз «ал менде...» бір жақты ақпаратты беру көбінесе кеңес беруші мен клиент жұмыс істейтін терапевтикалық кеңістік шегінісіне ықпал етеді.

Бұл жерде біршама өнімді тәсіл терапевтің мақсатты ашық түрде қойылған сұрақтары, бастаманың қайтарылуымен клиенттің өз сұрақтарына «осы мәселе бойынша сіз не ойлайсыз?», «сіз қалай ойлайсыз?», «бұл сіздің жағдайда қалай өтуде?» және т.б. жауабы арқылы клиенттің белсенділігін ынталандыру болып табылады. Сөйтіп, жағымды диалог түзіледі, оның барысында клиент кеңес берушінің нұсқаушы емес және экологиялық салыстыра тексерілген қолдауымен шығатын және қалаған күйдің баламалы үлгісін тізбектейді, ойын құмарлық қалыптасуының бастапқы белілері тәуекелі мен жетілуін айтарлықтай төмендетуге арналған оған қолайлы жүріп-тұру маршрутын жасайды. Осы кезеңді аяқтағанда клиенттің жағымды диалогқа «дейін» және «кейін» негізгі талқыланатын тақырыптар бойынша ақпараттану дәрежесіндегі айырмашылықты бағалау пайдалы, мысалы, клиентке бірлескен жұмыстың осы кезеңінде жасалған жұмыстан «құрғақ қалдық» құрастыруды ұсыну.

Үшінші кезең (уәждеу) клиентпен оған қолайлы терапевтикалық сценарийді іске асыру пайдасына шешім қабылдауды ынталандыруға бағытталған, ол қысқа мерзімді психотерапевтикалық түгендеуді, сондай-ақ, өзін-өзі реттеу, өзін-өзі ұйымдастыру, отбасы терапиясы және т.б. бойынша ұзақ мерзімді бағдарламалардан тұруы мүмкін.

Осы кезеңде клиентке көмек көрсетудің негізгі қиындығы тәуелді тұлғаларға тән сол немесе басқа да дәрежесінде, бастапқы түсініктер, шешімдер, әрекеттерде амбиваленттілікті (екі жақтылықты) жеңу мәселесімен байланысты. Осы байланыстағы кеңес берудің жалпы стратегиясы клиент (психотерапевтің нұсқаушы емес және экологиялық салыстыра тексерілген іс-әрекеті көмегімен, мысалы, дұрыс қойылған сұрақтар) мүмкіндігі бойынша құрастырып, сценарий және өзін-өзі ұстау сценарийі қайталантын тәуелді қимыл арасындағы шиеленістерді анықтауға бағытталуы тиіс. Мұнда «қарсы емес» және «қарсы» барлық аргументтер талдануы және өлшенуі тиіс, сонымен қатар, тұлғаларды терапевтикалық «Мен – тәуелдімін», «Мен – тәуелділіктен арылушымын» теңестіру кезеңдері бойынша бірінші қадамдар жасалуы мүмкін.

Жоғарыда аталған мәселелерді талқылау барысында кеңес беруші клиенттің Дж. Прохазки, К. Ди Клементе үлгілеріне терапевтикалық өзгеру кезеңдері бойынша қозғалу дәрежесін бағалауы тиіс. Осы үлгі мыналардан тұрады: 1) клиентте әлі өзінің денсаулығы үшін зиянды мінез-құлқын өзгертуге шын ниеті жоқ және терапевтикалық мүмкіндіктер туралы қандай да бір абстракция ретінде пайымдайтын, алдын ала ойлау кезеңі; 2) өз денсаулығы, мансабы, отбасы үшін зиянды мінез-құлықтың өзгерістер мүмкіндігі шынайылықпен қаралатын ойлау кезеңі; 3) іс-қимылдың тәуекелді нысандарынан бас тарту және босаудың нақты жоспарлары құрылатын, оларды іске асыру пайдасында нақты, ойластырылған шешімдер қабылданатын іс-әрекет кезеңі.

Жоғарыда аталған мәселелерді талқылау барысында кеңес беруші клиенттің Дж. Прохазки, К. Ди Клементе үлгілеріне терапевтикалық өзгеру кезеңдері бойынша қозғалу дәрежесін бағалауы тиіс. Осы үлгі мыналардан тұрады: 1) клиентте әлі өзінің денсаулығы үшін зиянды мінез-құлқын өзгертуге шын ниеті жоқ және терапевтикалық мүмкіндіктер туралы қандай да бір абстракция ретінде пайымдайтын, алдын ала ойлау кезеңі; 2) өз денсаулығы, мансабы, отбасы үшін зиянды мінез-құлықтың өзгерістер мүмкіндігі шынайылықпен қаралатын ойлау кезеңі; 3) іс-қимылдың тәуекелді нысандарынан бас тарту және босаудың нақты жоспарлары құрылатын, оларды іске асыру пайдасында нақты, ойластырылған шешімдер қабылданатын іс-әрекет кезеңі.

Аддиктологиялық кеңес берудің қарастырылатын уәждеу кезеңінде қанағаттанарлық нәтиже деп клиенттің алдын ала ойлаудың бірінші кезеңінен терапевтикалық өзгерістердің екінші және үшінші кезеңдеріне немесе екінші кезеңнен үшінші кезеңге жылжуын айтуға болады (қалыптасқан тәуелділікті жеңу бойынша маңызды әрекеттер). Терапевтикалық өзгерістердің кезеңдері бойынша жылжудың дәрежесі туралы клиенттің сөз сөйлеу сипаты, нұсқаушы емес әрекеттері, қалыптасқан жоспарларды іске асырудағы сенімділік дәрежесі бойынша талдайды. Мінез-құлықтың өзгеруінің бірінші кезеңінен екіншісіне-үшіншісіне жылжу белгілері байқалмаған жағдайда клиентке қайта кеңес беру ұсынылады және алынған ақпаратты және осы өрмедегі өз әрекетін ой елегінен өткізуге қажетті уақыт беріледі.

Жалпы, бастапқы-сауықтыру көмегі кезеңінде өткізілген аддиктологиялық кеңес беру рәсімін сәтті деп есептеу қажет, егер клиент келесідей үлгілерде ресурсқа қарсы жағдайдан ресурсты жағдайға ауысуы жүзеге асқан болса:

- белгісіздіктен белгілі жағдайға;

- үмітсіздіктен үмітке;

- клиенттің енжар және тәуелді мінез-құлығын анықтайтын деструктивті қиялдан ойынға тәуелділіктің бастапқы белгілерінен босап шығудың конструктивті сценарийлеріне ауысуы.
«Отбасы мен мектеп бірге» (FAST) отбасымен жұмыс істеу технологиясы
«FAST – отбасы мен мектеп бірге» бағдарламасына оқу орындарында тәрбие жұмысымен айналысатын мектеп психологтерінің, әлеуметтік педагогтердің, басқа да мамандардың осы оқу орнында оқитын балалармен және ата-аналармен кешенді жоғары құрылымдық әрекет етуі кіреді.

FAST–тың түпкі мақсаты - бағдарламаның негізгі міндеттері мен құраушыларын іске асыру есебінен бейімделу, әлеуметтену және тұрмыстағы табыстылықтың деңгейлерін арттыру болып табылады:

- балалар үшін тыйым салынатын факторлар жүйесін құру;

- ата-аналарды қолдау және ата-аналар ұстанымдарының күшеюі;

- ата-аналардың мектеп шараларына қатысуын кеңейту, мектепте басқа ата-аналармен және мұғалімдермен әлеуметтік қарым-қатынастарды нығайту;

- балалар мен ата-аналардың күнделікті күйзеліс тәуекелдерін төмендету;

- ішімдік, есірткі, басқа да психикалық белсенді заттарға салыну тәуекелін төмендету;

- психологиялық тәуелділікке тартылу тәуекелін төмендету (ойын құмарлық пен интернет-тәуелділігін қосқанда).

FAST бағдарламасын балалар дамуының әлеуметтік-экологиялық теориясы негізінде Мидлсекс (Ұлы Британия) университетінің докторы, әлеуметтік жұмыс зерттеулері жөніндегі профессор Линн МакДональд әзірледі.

Бағдарламаға ата-аналар мен балалар, ата-аналар мен мектеп, сондай-ақ ата-аналар мен жергілікті қауымдастық арасында қатынастар құруға арналған сегіз апталық әмбебап оқу жоспары енгізілген. Бағдарлама сәтті аяқталғаннан кейін, ата-аналар ай сайын кездесе береді. Бұл қол жеткізілген нәтижелерді тоқтатпайды және одан әрі оң өзгерістердің болуына мүмкіндік береді.

Бағдарламаны іске асыру шеңберінде, күнделікті сабақ барысында, балалар мен ата-аналар бағдарламаның барлық бағыттары мен құраушылары бойынша нәтижелерді жақсарту үшін әзірленген шараларға қатысады. Бұл шараларға мыналар кіреді:

- бірлескен топтары қатысушыларының рөлдері мен міндеттерін түсіндіру;

- арнайы кестелерді қолдану арқылы тәлімгерлік жүргізу;

- отбасының жалауларын әзірлеу;

- бірлескен топтарда арнайы тағам дайындау және отбасылар арасында қатынастар құру;

- FAST алғысөз жаттау;

- арнайы имитациялық жаттығуларды жаттау: «каракули», «сезімдер шарадалары», «жолдастық уақыт», «ата-аналар сағаты», «балалар сағаты», «ерекше ойын», «жаңбыр»;

- отбасылық кешкі ас;

- отбасылық ойындар;

- тыңдау және әңгімелесу;

- ата-аналардың балаларымен тікелей әңгімелесуі;

- басқа ата-аналармен және қоғаммен қатынастарды жақсарту.

FAST бағдарламасы алға қойған мақсаттарға жетуде дәлелді тиімділігі мен дүниежүзінде белгілі тәжірибесі бар екенін көрсетті. Осы бағдарламаны қолдану тарихына келетін болсақ, ол көп мемлекеттерде (Австрия, Австралия, Ұлы Британия, Германия, Голландия, Канада, Ресей, АҚШ және т.б.) ұқсас бағдарламалар арасында ең жоғары нәтижелер мен көрсеткіштерге ие болды. Аталған бағдарламаны химиялық және психологиялық тәуелділігі таралуының алғашқы алдын алудың тиімді құралы ретінде ресми түрде Біріккен Ұлттар Ұйымының UNODC беделді агенттігі ұсынады.

Қазақстанда FAST-ты енгізу 4 мектептегі UNODC пилоттық жобасы шеңберінде 2010 жылы басталды. Бағдарламаны іске асырудың аралық нәтижелерін бағалау, оның жоғары тиімділігін көрсетті. Пилоттық жобаны іске асыру барысында нақты білім беру мекемелерінде FAST-ты енгізу үшін тиісті семинар-тренингтер ұйымдастыра алатын аймақтық жаттығушылар командасы (6 маман) дайындалды.

Алғашқы алдын алу аддиктологиялық көмектің кезеңінде экспресс-психотерапияның (ЭП) міндеті клиентте орын алатын, құмар ойындарға әлі де беймәлім-зиянды елігуден тұрақты бас тартуға ықпал ететін, барлық мүмкін болатын психологиялық алғышарттарды (жоғары қарқынды тәртіпте) құру болып табылады.

Бұл қалыптасқан патологиялық әсер ету және әлеуметтік дрейф және т.б нақты көрінетін белгілері түріндегі айқын зиянды залалдың уақытша болмауы – соңғы жағдай – екі жақты жұмыс істейді: жете түсінбеу, неге сонда да ойын тәжірибесін жалғастыруға болмайды дейтін контраргументтер «төзімсіздігі» күшінде терапия және кеңес беру үрдісін айтарлықтай қиындатады (осы жағдай – клиентте ойын тәжірибесін тоқтатуға қандай да бір уәждің болмауы - көптеген терапевтер мен кеңес берушілер үшін тиісті түгендеуді өткізуден бас тарту үшін дәлел болады); бірақ, сол уақытта, патологиялық бейімделудің әдеттегі тәсіліне қайтып оралатын тәуелді субъектінің патологиялық елігуінің әлі қалыптаспаған биологиялық «тетігі» күшіндегі терапияда ұзақ уақытты жетістікке ықпал етуі де мүмкін. Соған сәйкес, алғашқы-алдын-алу аддиктологиялық көмектің кезеңінде алғашқы-сауықтыру аддиктологиялық көмектің кезеңдерінде жүргізілетін психотерапия, ең алдымен уәждеу саласына нақышталған және екінші кезекте ғана әсер етудің негізгі нысанасы ретінде клиенттердің когнитивтік және мінез-құлық саласына нақышталады.

Қанағаттанарлық және ұзақ уақытты нәтижелерге қол жеткізудің басқа кедергісі қамтылған кісі құрамының айтарлықтай бөлігі жасөспірімдермен (ал соңғы жылдары балалармен де) ұсынылатын жағдаймен байланысты, яғни психикасы жетілмеген тұлғалармен, бұл жеткілікті қарқынды, кей жағдайда ұзақ уақытты отбасылық психотерапияны қосуды талап етеді.

ЭП жүргізудің әдістемесі келесідей кезеңдерден тұрады:

- экспресс-психотерапевтикалық әсердің мета-технологиясына түсірілген нақышпен жүргізілетін сенімді байланыс орнату кезеңі. Осы кезеңнің негізгі міндеті – клиентті бастапқы ресурстық жағдайға ауыстыру және көптеген гиперпластикаға жеткізу;

- ұзақ мерзімді нәтижелерге қол жеткізуге және пайда болған мәселелердің негізгі шешіміне бағытталған, «Мен мықтымын» өзектілігі және оң қуаттанумен бірге жеке дәрежелердің диссоциациясы;

- оны іске асыру жолында пайда болатын кедергілер мен проблемаларды бір уақытта теңдестірумен конструктивті өмір сценарийін (оның бөлшектенуі, қажет болғанда құрылысты бітіру, позитивті қуатпен) өзектеу;

- осы мәселелер шешімінің нұсқаларын талқылау, экспресс-психотерапияның полимодальді техникаларын қолданумен, клиенттің креативтік белсенділігін позитивті қуаттандырумен осы нұсқалардың біртіндеп жеңілуі. Осы кезеңнен өту барысында төрт маңызды міндеттер жасалады: өзекті мәселелердің баламалы шешімі, оң ұстанымды нығайту, клиентті тұрақты ресурстық күйге ауыстыру, проблемалық жағдайды жеңу бойынша жаңа копинг-стратегияны құру;

- альтернативтік ойын тәжірибесінде қанағаттану, өмірден рахат көру нұсқаларын талқылау; полимодальді экспресс-психотерапиясының ойын техникасында осы нұсқалардың «өмір сүруі»;

• 
  оң өмірлік ұстанымын және құмар ойындарға елігу сценарийі арасындағы арандату–шиеленістік драматикалық өмір сүруі; клиенттің «жоғалту сатысы» бойынша күйзелу саяхатын ұйымдастырумен; қалыптасқан ойын құмарлық кезінде пайдаланылатын барлық тұзақ және сынды өзін-өзі алдау тәсілін ашық көрсететін «Екі дүкен» ойын техникасы;
  

Осы әдістеменің басты ерекшелігі жұмыстың бастапқы кезеңдерінде клиентте бастапқы ресурстық жағдайды қалыптастыруға түсірілетін нақыштар болып табылады, тиісінше ол терапевтикалық үрдістің жалғасуына уәж айтудың жоғары деңгейін қамтамасыз етеді, сонымен қатар – біздің жағдайда «зиян, жаман» құмар ойындардың тәжірибесіне алдағы уақытта елігудің теріс уәжін қалыптастыруды қамтамсыз етеді, бірақ ол ең маңызды өмір жоспарлары мен мақсаттарын жүзеге асыруға нақты кедергі ретінде болады. Тек қана мәліметтер, нақты және драматикалық өмір сүретін шиеленіс мән мәтінінде клиенттің барлық өмір көкжиегінен құмар ойындарды жою туралы «тағдыр шешті» шешімінің қалыптасуы мүмкін.

Жоғарыда келтірілген әдістемедегі іске асыру кеңес беру (когнитивті технологиялық компонентке нақыш түсірумен), сондай-ақ, психотерапевтикалық (эмоционалдық және мінез-құлық компоненттеріне нақыш түсірумен) нұсқаларда мүмкін.

Осы әдістеменің аралық көрсеткіші қайтадан тестілеумен анықталатын, құмар ойындардан тәуелділікке елігу тұрақтылығының біршама жоғары деңгейлеріне қол жеткізу болып табылады.

Осы жағдайдағы соңғы тиімділік көрсеткіші ұзақ уақыт бақылаудағы мәліметтер мен құмар ойындар тәжірибесінен тұрақты бас тарту фактісі болады.
10 Емдеу және оңалту технологиясы

Құмар ойындарға патологиялық құштарлық (ойын құмарлық) диагнозы орнатылған тұлғаларды оңалту келесі қағидаларға сәйкес келуі тиіс:

- емдеу-оңалту іс-шараларына ауру адамның өз еркімен қатысуы (емдеуге ақпараттандырылған келісім рәсімін ресімдеуді қосқанда);

- оңалту мекемелерінің қол жетімділігі мен ашықтығы;

- оңалту мекемелерінің қызметкерлері ойын құмарлық диагнозы бар тұлғалармен, олардың жақындары мен туыстарының оңалту бағдарламасынан өту барысында өзара әрекеттесуіндегі сенімділік пен ынтымақтастық ;

- ойын ғимараттарына бару мен құмар ойындарына қатысудан ауру адамның тіпті болмаса, оңалту бағдарламаларын өту кезеңінде бас тартуы;

- емделуші, оның туыстары мен жақындары алғашқы аддиктологиялық көмектің кезеңінде диагностикалық және кеңес беру рәсімдерін өткізу есебінен, осы жағдайдың тәуелділігін, логика және даму белгілерін қалыптастырудың негізгі заңдылықтарын толық түсіну мүмкіндігіне қол жеткізу, оның барысында толық оңалту бағдарламаларына шынайы берілуінің қажетті деңгейі қалыптасады.

Құмар ойындарға патологиялық құштарлығы бар тұлғаларды оңалту бағдарламасы келесідей тәсілдердің негізінде құрылады:

- дәлелдеу тәжірибесінің (ДТ) ұстанымы бар әсер етудің пайдаланылатын биологиялық, психотерапевтикалық және әлеуметтік тәсілдерінің негіздемесі;

- мақсатты әсер етудің медициналық-биологиялық және әлеуметтік- психологиялық тәсілдерінің біртұтастығы мен келісімі;

- оңалту іс-шараларының жеке нысандары мен үлгілерінің көп түрлілігі;

- жақын айналасын (туыстары, жақындарын) «көмекші» қызметкерлер ретінде оңалту бағдарламасына қатысуға тарту.

Кешенді медициналық-әлеуметтік оңалтудың кезеңдерімен қамтылған негізгі мақсатты топ – бұл құмар ойындарға (ойын құмарлық) тәуелділік диагнозы қойылған тұлға. Осы диагноз аддиктолог–маманмен немесе қажетті даярлығы бар өзге де маманмен (нарколог-дәрігер, психиатр, психотерапевт) медициналық-психологиялық тексеру нәтижесінің негізінде және анықталған психопатологиялық белгілердің ауру түрлерін халықаралық жіктеудің 10-шы қайта қарау критерийлеріне (АХК -10) сәйкестігі (F 63.0 – құмар ойындарға патологиялық бейімдігі).

Құмар ойындарға елігу фактісінің психологиялық диагностикасын және бар бұзылулардың ауырлық дәрежесі бағасын анықтау мақсатында келесі әдістемелерді пайдалану ұсынылады;

- NORS-DSM-IV Қоғамды пікірді зерттеудің ұлттық орталығының сауалнамасы (А.А. Карповтың, В.В. Козловтың бейімдеуінде);

- проблемалық гемблингтің Канадалық көрсеткіші (CPGI) А.А. Карповтың, В.В. Козловтың бейімдеуінде;

- Викториандық сауалнама (VGS) А.А. Карповтың, В.В. Козловтың бейімдеуінде;

- анонимді ойыншылар қоғамының 20 сұрағы (А.А. Карповтың, В.В. Козловтың бейімдеуінде);

- тәуелділіктің бар болуына тест (В.В. Козловтың, А.А. Карповтың жаңартуы).

Соңғы тест ойыншының туыстары мен жақындарында патологиялық тәуелділік – феноменнің болуын анықтайды, ол сонымен қатар, кешенді медициналық-әлеуметтік оңалту бағдарламаларында терапевтикалық нысаналардың бірі болып табылады (жоғарыда аталған диагностикалық құралдардың толық нұсқасын қосымшадан қараңыз)

Біз қалыптасқан ойынға құмарлығы бар түлғаларды кешенді медициналық-әлеуметтік оңалтудың келесідей әмбебап кезеңдерін бөліп шығардық:

- 1-ші кезең – алғашқы аддиктологиялық көмек, оның барысында бар бұзылулардың диагностикасы анықталады, ондағы тәуелділік белгілерінің баламалы түсінігін қалыптастыру мақсатында пациентке, оның жақындары мен туыстарына денсаулық үлгілері, бақылау орнату және тәуелділіктен арылу мүмкіндіктері жайында аддиктологиялық кеңес беріледі. Қарастырылған кезеңде қол жеткен жетістіктің негізгі тармағы және сәттілігінің басты критерийі пациентті толық медициналық-әлеуметтік оңалтудан өтуі мен тәуелділіктен құтылуын уәждеу тұрақтылығының деңгейі және дәрежесі болып табылады. Осы кезеңде қолданылатын негізгі технологиялар: клиникалық-психопатологиялық диагностика, аддиктологиялық кеңес беру, дифференцияланған медикаментозды терапия (қажет болған жағдайда). Алғашқы аддиктологиялық көмек кезеңін іске асыруға келесідей мамандар қатысады: 1) аддиктолог-дәрігер (психиатр-дәрігер, нарколог, аддиктология саласы бойынша даярланған психотерапевт); 2) психолог немесе аддиктологиялық кеңес беру саласы бойынша даярлығы бар әлеуметтік жұмыс жөніндегі маман .

- 2-ші кезең – медициналық-әлеуметтік оңалту. Осы кезең бастамасында оңалту бағдарламаларын (тәртібі: тәулік бойы бақылау арқылы амбулаторлық, стационарлық) іске асыру шарттары туралы шешім қабылданады, пациентпен және оның туыстарымен оңалту курстарынан өтуге терапевтикалық келісім-шарт құрылады, осы кезеңнің негізгі технологиялары іске асады. Кезеңнің негізгі мақсаты – тәуелділіктің негізгі және субъективті, біршама қиын күйзеліс белгілерінің қарқынды патологиялық елігуінің өзектілігін жоғалтуы, ол бағдарламаға сәтті ену үшін жағдай жасайды, пациенттің бағдарламадан мерзімінен тыс кетуіне ықпал жасайды. Осы кезеңде қолданылатын негізгі технологиялар: дифференциялдық медикаментозды терапия, суггестивті, уәждеу, когнитивті-мінез-құлық психотерапиясы, топтық психотерапия, әлеуметтік-психологиялық тренингтер. Егер емделу стационарлық жағдайда жүргізілетін болса, онда осы тізбеге жұмыспен қамту терапиясы, дене-бағдарлы психотерапия, арнайы гимнастика қосылады. Осы кезеңді іске асыруға даярлықтан өткен мамандар қатысады: 1) аддиктолог-дәрігер; 2) психотерапевт; 3) психолог; 4) әлеуметтік жұмыс жөніндегі маман; 5) орташа және кіші медициналық қызметкерлер құрамы.

- 3-ші кезең – әлеуметтік- психологиялық оңалту. Осы кезең барысында бақылау орнату және тәуелділіктен босату бойынша негізгі терапевтикалық міндеттер шешіледі. Оңалту үрдісіне қатысуға пациенттің туыстары мен жақындары шақырылады. Осы кезеңнің басты мақсаты тәуелділікке қайталай елігуге психологиялық денсаулық–тұрақтылық қасиеттерін жылдамдатып дамыту, пациенттің шағын әлеуметтік ортасында баламалы қатынастарды қалыптастыру, ойынмен байланысты жиналып қалған әлеуметтік және басқа да мәселелердің шешімі болып табылады. Осы кезеңнің негізгі технологиялары: психологиялық денсаулық–тұрақтылық қасиеттерін дамыту жөніндегі тренингтер; топтық психотерапия; полимодальді жеке психотерапия; отбасылық психотерапия және кеңес беру; тиісті проблемалар аясында заңды және әлеуметтік көмек. Осы кезеңді іске асыруға даярлықтан өткен мамандар қатысады: 1) психотерапевт, 2) психолог, 3) әлеуметтік жұмыс жөніндегі маман;

- 4-ші кезең – қылмысқа қарсы және қолдау терапиясы. Осы кезеңде негізгі терапевтің пациентпен жеткілікті жиі кездесуі өтеді, соның барысында, терапевтикалық диагностика жүзеге асады, ағымдағы проблемалар сараланады және шешіледі, пациентте тұрақты ресурстық жағдайды қалыптастыру бойынша талпыныстар жасалады, анонимді ойыншылар топтарына оны қатысу мүмкіндігі туралы мәселелер шешіледі. Осы кезеңнің негізгі мақсаты - психологиялық денсаулық–тұрақтылық және өзін-өзі ұйымдастыру әркетінің қосымша деңгейлерін қалыптастыру есебінен рецидивті тиімді алдын алуды қамтамасыз етеді. Негізгі технологиялар – жеке және топтық кеңес беру, полимодальді экспресс-психотерапиясы (пациентпен айтылған проблемалар шешіледі), күйзеліске төзімділік бойынша тренингтер. Осы кезеңді іске асыруға әдетте психолог-маман немесе психотерапевт қатысады.

Әр кезеңнің ұзақтығы пациенттің жағдайына, аддиктивті белгілердің және жақын айналасы ресурстарының қиындығына тәуелді жеке анықталады. Бірақ, жалпы стандартты курстың ұзақтылығы (1-3 кезеңдер) 3 айдан аспауы тиіс, 4-ші қылмысқа қарсы кезеңнің ұзақтығы 6 айдан аспауы тиіс. Тек осындай жағдайда ұзақ тұрақты ремиссияға қол жеткізуге мүмкіндіктер пайда болады.

Тиісінше, оңалту бағдарламаларының тиімділігінің соңғы индикаторы – ойын тәжірибесінен толығымен алыста ұстанумен бірге ремиссия ұзақтығымен; пациент тарапынан өз іс-қимылына тұрақты өздігінен бақылау жасау және ойынға деген күшпен жеңілген қарқындардың болмауы сияқты оның тұрақтылық сипатымен; тиісті әдістер бойынша анықталатын ремиссия жағдайында пациенттің өмір сапасымен бағаланады.

Жоғарыда баяндалғандарға сәйкес, бізбен ойынға тәуелділігі бар тұлғаларды кешенді медициналық–әлеуметтік оңалтудың келесідей нысаналары бөлінеді:

- уәждеу саласы;

- патологиялық елігу (тәуелділік синдромдарының басты сипаты ретінде);

- сәйкес келетін психопотологиялық синдромдар (қорқыныш, күйзелу, ұйқының бұзылуы, агрессивтіліктің артуы, астения және т.б.);

- патологиялық жеке тұлғалық дәреже;

- патологиялық әлеуметтік дәреже;

- туысқандық-отбасылық қатынастар дәрежесі;

- неоабилитациялық жеке тұлғалық дәреже (біріншіден, тәуелділікке қайтадан елігудің психологиялық денсаулық–тұрақтылық жоғары деңгейімен, олар кешенді медициналық–әлеуметтік оңалтудың 3-4 кезеңдерінде пациенттерде тұрақты ресурстық жағдайды қалыптастырумен байланысты).

Жоғарыда аталған нысаналар кешенді медициналық – әлеуметтік оңалтудың негізгі кезеңдерінде ұсынылған кезекте бөлінеді.

Жоғарыда аталған нысаналармен жұмысты жоспарлау бірнеше өзара байланысты құраушылардан тұрады:

- проблеманың қойылымы; осы құраушыны бағалау барысында алынған ақпараттан тұрады (қосымшада ақпарат алудың және ойын тәуелділігін қалыптастыру мен негізгі белгілеріне қатысты оның құрылымдық бағасын алудың екі әдісі беріледі: 1) А.А. Карповтың, В.В. Козловтың бейімдеуінде және жаңартуындағы викториандық сұхбат беру; 2) WMN CAPI сұхбат беру (А.А. Карповтың, В.В. Козловтың бейімдеуінде және жаңартуында);

- пациент проблемаларын шешудің соңғы нәтижесіне өзіне алатын мақсаттар қойылымы;

- алдына қойылған мақсаттарды анықтау үшін пациенттің нақты әрекеттері анықталатын міндеттер;

- пациентке белгіленген мақсатқа жетуге және өз міндеттерін орындау үшін қызметкерлер құрамы не істеу керегін анықтайтын белгіленген түгендеу (технологиялар);

- пациенттің мықты жақтарын анықтау; осы құраушы емдеу-оңалту үрдісін сәтті етуге ықпал ететін пациенттің жағдайы мен мүмкіндіктері тарапын көрсетеді;

- құрастырылған емдеу жоспарына өзінің қатысы мен қатынасын тіркеуі тиіс жоспарлаудың барлық учаскелерінің аталуы.

Осы жоспар оңалту бағдарламасын өтуге құрылатын келісімшартқа қосымша, сонымен қатар, оңалту тобы қатысушылары үшін негізгі стратегиялық жұмыс құжаты болып табылады.

Негізгі нысаналармен жұмыс істеу жөніндегі барлық аталған технологиялық тәсілдердің (сондай схемада жүргізілетін, кеңес беру және тренингтік технологиялардың алдыңғы бөлімінде айтылғандардан басқа) ішінен біршама маңыздысы дифференцияланған медикаментозды терапия, когнитивтік-мінез-құлық және суггестивтік терапия, сонымен қатар, өз негізінде негізгі терапевтикалық механизм ретінде ұйымдасқан топтық психотерапия мен топтық динамиканы ерекше түрде ұсынатын, пациенттердің туыстары және жақындарын тартумен терапевтикалық қоғам (ТҚ) технологиялары болып табылады.

Бұдан әрі жоғарыда аталған технологиялардың әрқайсысына қысқаша түсінік беріледі.

Патологиялық елігу синдромына тікелей әсер ететін препараттардың ішінен атипикалық антипсихотик оланзапин тәулігіне 5-7 мг тағайындалады, сонымен қатар осы жағдайда салыстырмалы көп мөлшерде – тәулігіне 100 мг және одан жоғары мөлшерде қолданылатын опиоидты рецепторлардың блокаторы – налтрексон беріледі.

Патологиялық елігу синдромын сипаттайтын обсессивті-компульсивтік симптоматикаға әсер ету мақсатында, сонымен қатар, бұзылудың (3 нысана) қорқу және күйзелу спектріне серотонинді қайтадан алуды селективті ингибиторларын (СҚАСИ) – флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин және циталопрам орташа мөлшерлемеде пайдаланады. Көңіл-күйді жақсарту үшін қосымша карбамазепин тәулігіне 200-400 мг мөлшерлемеде пайдаланылады. Осы препарат ойын тәуелділігі кезінде орын алатын обсессивті-компульсивті елігуді басады деген мәлімет бар.

Әдетте емдеудің психофармакологиялық тәсілдері мөлшерлемені бақылау және түзету мүмкіндіктерімен байланысты кешенді медициналық–әлеуметтік оңалтудың екінші кезеңінде қолданылады. Сол уақытта симптоматикалық фармакотерапия аддиктолог-дәрігердің тұрақты бақылау шарты кезінде алғашқы аддиктологиялық көмектің бірінші кезеңінде де мүмкін.

Ойынқұмар пациенттермен жүргізілген психотерапияның осы түрі И.Д. Даренский, В.С. Акопян (2005) авторларымен біршама толық көрсетілген. Жекелеп алғанда, осы авторлармен келесілер ұсынылады.

Терапияның бірінші бөлімі барысында аддиктолог-маман анозогностикалық бұзылуларды жояды. Пациенттер құмар ойындарға қатысумен бетпе бет келген, өз ауруының негізгі белгілерін білуді үйренеді. Кейбір пациенттерге оларда ойыннан ауру тәуелділігі бар екенін сендіру және құмар ойындардан тәуелділік белгісін танып білуді ұсыну оғаш көрінуі мүмкін. Ойынға қатысу фактісі, елігу дәрежесі және ұтылған ақшалар мөлшері өздігінен жеке құмар ойындарға құштарлық ауруының өлшемі бола алмайды. Өйткені ол пациенттің міндеттерін қиындатады және оның ойынға елігу ауруының белгілерін түсінуде шынайы күш жұмсауды талап етеді.

Аддиктолог-маман пациентті құмар ойындарға аурулық елігудің пайда болуын өзін-өзі сезінудің нормативтік ауытқудан, эмоционалдық жағдайдан және сауықтағы іс-әрекетінен ажырата білуге үйретеді. Құмар ойындарға тәуелділіктің клиникалық белгілері туралы пікірге сүйене отырып, ол пациенттің психотерапиясы кезінде өз пайымдауын құрады, пациентке үйреншікті, түсінікті сөздерді пайдалану арқылы оған ауру белгілерін көрсетеді. Аддиктолог-маман пациентті ауру туралы өз пайымдарының дұрыстығына сендіреді және дәрігердің айтылғаны дұрыс екенін дәлелдейді. Осы үшін аддиктолог-маманның тәжірибесінен клиникалық мысалдар және пациенттің өзі туралы, оның жеке өмірінен фактілер пайдаланылады: ойын ортасында тоқтай алмау, барлық ақшасын, үйінен алынған қаншама құнды заттарын ұттыру, жұмысынан айырылу.

Пациент аддиктолог-маманның өтініші және көмегі кезінде барлық мүмкін болатын ауру белгілерін өзінің қағаз бетіне жазып отырады. Оған теориялық тұрғыдан, аурудың түсінікті белгілері нақты өзгеруі және осы пациентке түсінуі үшін, ойын жағдайымен қақтығысқан мінез-құлық пен өзін-өзі сезінуінің барлық ерекшеліктерін күнделікке жазып отыру ұсынылады. Ауру белгілері нақты аурудың ерекше көрініс табуы мүмкін және оны шешуге мұқтаж болуы. Аурудың пайда болуының кейбір өзіне тән немесе олардың толық емес тізбесі пациентті шатастыруға және өзінде аурудың болуын мойындауға кедергі болмауы керек. Құрылған сиптомдар тізімінің көмегімен пациент аурудың пайда болмауын бақылайды және олардың пайда болуын күнделікке күнде тіркеп қояды. Алдағы уақытта ол оған ауру симптомдарына әсер етуі және олардың терапевтикалық динамикасын бақылауы үшін қажет болады.

Ұтымды психотерапияның екінші бөлімінде аддиктолог-маман пациенттің назарынан кететін құмар ойындарға тәуелділіктің психологиялық механизмдері қарастырылады. Ең алдымен бұл жерде олардың қате пікірлері туралы сөз қозғалады. Елігудің өзектілігіне және «ойын мінез-құлқына» алып келетін жағымсыз ой-өріс белгілері талданады. Әңгімелесуде пациентке ұтымды психотерапия барысында құмар ойындарға тәуелділікке алып келген қате ой түйінділеу, ойнау тілегінен қашудың психологиялық тәсілдері жеткізіледі және түсіндіріледі. Шарасыз ойлар туралы елес пациенттің санасына жеткізіледі, ол оның сенімі болуы тиіс. Осы қызмет жағымсыз ой түю бейнесін өзгертуге бағытталған. Пациент ойлар мен сезімдердің кері қадамын танып білуі және жеңуі қажет.

Пациенттерде құмар ойындар тәуелділігінің пайда болуы мен оны қолдауына алып келетін негізгі қате ой түйіндеулер мыналар болып табылады:

1. 
   бұрын өз ынтасыздығыма байланысты жеңіліп қалдым;
   
2. 
   бүгін сәтті күн, сондықтан жеңетініме сенімдімін;
   
3. 
   тек бүгін мен жағдайды бақылай аламын;
   
4. 
   мен қарсыластарды жеңудің дұрыс әдісін ойлап таптым (ойын автоматын алдау), оны бүгін тексеріп көру қажет;
   
5. 
   қолда бар ақшаның бір бөлігіне ғана ойнаймын;
   
6. 
   тек тынышталу үшін ғана, маған қазір ойнау керек;
   
7. 
   қарызды қайтару керек және содан кейін ойнамаймын, ұтып алам және содан кейін ойнамаймын; осы соманы жұмсаймын және енді ақша шашпаймын.
   

1. 
   өзінің ойынға тәуелділігін мойындау;
   
2. 
   аддиктолог–маманның жазғандарын мүлтіксіз орындау;
   
3. 
   онымен ойынға қатысудан ұзақ тартыну жағдайынан кейін де ұзақ уақыт ынтымақтастықта болу;
   
4. 
   көңіл-күй өздігінен түсіп кетіп, себепсіз күйзеліске алып келуі мүмкін, сондықтан, күйзеліспен байланысты жағдайда аддиктолог–маманға жүгіну және алдын-ала ем қабылдау ұсынылады.
   

Қаламайтын елігулер мен қарқындарға қарсылық көрсету жалпы психологиялық және жеке саулығы негізінде ғана арттыруға болады, пациентке әдеттегі мінез-құлықты өзгерту ұсынылады және әдеттегі мінез-құлықта нені өзгертуге болатыны көрсетіледі

• 
  ұйқыны жақсарту және қалыпты демалыс;
  
• 
  алкогольді пайдаланудан бас тарту;
  
• 
  қалыпты және толыққанды өмір сүруге кедергі болатын, өмірдің өзге де жағдайларын анықтау;
  
• 
  өз отбасында достықта және келісімде өмір сүруі үшін өз өмірін қалыпқа келтіру және құрастыру;
  
• 
  шығындарды отбасы мүшелерімен бірге жоспарлау;
  
• 
  ойынға осындай тәуелділіктің бар болуы ауру болып табылатынын отбасын хабардар ету;
  
• 
  Құдайға сенімнің болуы кезінде тұрақты шіркеуге барып тұру.
  

• 
  өз бойында шамдану, ыза, ашу, реніш сияқты эмоцияларды сақтамау;
  
• 
  эмоционалдық шиеленісті басқа да тәсілдер арқылы басуға ұмтылу;
  
• 
  өз эмоцияларының көрінуін қадағалау, себебі, көптеген құмар ойындарға тәуелді тұлғалар қайғыларын ұмытып, өз эмоцияларын ойынмен басады.
  

• 
  жоспарланған шаруашылық мұқтаждыққа қажетті сомадан басқа, ақшаның қандай да бір ірі сомасын өзімен бірге алмау;
  
• 
  ойын залдарына барудан бас тарту, көңіл көтеру ғимараттарына бармау;
  
• 
  ойындағы бұрынғы қарсыластарымен қатынасты үзу, олармен сөйлесуден бас тарту;
  
• 
  ойын туралы әңгімеден немесе оған жақын тақырыптан бас тарту.
  

Осыған орай біз пациенттерді емдеу үшін тексерілген иландырудың арнайы мәтіні құрдық. Алдымен иландыру формуласына кейбір қысқаша түсініктер келтіру қажет. Иландыруда «не» демеулік шылауы жоқ етіп құрылған, немесе пациентке соңында ұмытатын нәрсені (ойын шарттары мен атрибуттары) сезінуге ұсыныс жасау. Ойын жағдайын иландыру, ойын атрибуттарының бейнесі оның алдағы эмоциялық дискредитациясы үшін қосылмаған. Тек қана позитивті атрибуттар мен жағдайлар, оларға сәйкес келетіндер иландырылады.

Мәтін аурулардың негізгі белгілері мен даму механизмдері туралы пайымдаудан тұрады, бірақ, ол онда осы пациентке ғана тән және түсінікті ақпаратты енгізуге рұқсат береді: есімдер, биография фактілері.

Мәтінің психикалық белсенді құрамдар мен қатты құрылымы бар, онда сендіру сезімдердің лек-легімен дамуының әсерін құруға арналған олардың эмоционалдық қанықтығына тәуелді орналасқан. Мәтіннің сәулеті психикалық белсенділік құрамын арттыру үшін құрылған: иландырудың кезектігі жеке құрамдарды дискредитациялаудан басталып және императивті «өте қауіпті ... қазір және мәңгілік тастауға шешім қабылдадым ... ойындарға қатысуды тоқтатамын» иланумен аяқталады.

Психотерапияның келесі кезеңінде ауру рецивидіне – ойын атрибуттарының итермелейтін әрекеттеріне алып келетін маңызды ашушаңдыққа негіз болатын сезімталдықты төмендетуді жүзеге асырады. Осы үшін мінез-құлық терапиясының әр түрлілігі - Wolpert систематикалық десенситизация әдісі пайдаланылады. Пациентке ойын жағдайының фотосуреттері немесе бейнетаспалары көрсетіледі және бір уақытта ынталандыруға деген эмоционалды қанық әсерлерді жоюға арналған релаксация жүргізіледі, седативтік фармакологиялық құрылғылар беріледі. Біртіндеп, оның қызметі мен ойын қанықтығының арту жолымен ынталандыру көрінісі де артады. Бұл ынталандыруға деген эмоционалдық әрекеттің максималды өшуіне дейін қайталанады.

Құмар ойындарға патологиялық құштарлығы бар тұлғаларды медициналық – әлеуметтік оңалтудың кешенді бағдарламаларының соңғы тиімділігі белгілі уақыт кезеңі ағымында ремиссия көрсеткіштерімен бағаланады (1 жылдан 5 жылға дейін және бұдан ірі – оңалту бағдарламасы аяқталған сәттен). Осы көрсеткіш тиісті бағдарлама резидентінің жалпы саны ремиссиясындағы медициналық – әлеуметтік оңалтудың (МӘО) резиденттеріне қатысты пайызбен есептеледі. 1 жыл ағымындағы ремиссия көрсеткішінің 40-50% жетістігін қанағаттанарлық деп есептеуге болады.