БЕТ ЖӘНЕ МҰРЫН СҮЙЕКТЕРІНІҢ СЫНЫҚТАРЫ

Оның латералды — ұрттық беті шығыңқы болады. Бет сүйегі үш өсіндісі арқылы маңдай, самай, жоғарғы жақ сүйектерімен жалғасады, осыған байланысты сүйектердің жалғасқан жерлері жіктеп аталады (бет-маңдайлық, бет-жоғарғы жақтық, бет-самайлық). Бет сүйегінің көздік беті көз ұясының латералды қабырғасын, жартылай оның түбін құрайды, ал артқа қараған са-май беті, самайасты шұңқырын құрайды.

Бет сүйегі доғасын құрауға самай сүйегінің самай өсіндісі қатысады. Бұл доға жұмсақ тіндермен өте жұқа қапталған және ең шығыңқы жері, осыған байланысты көп жарақаттанады.

Бет сүйегінің және оның доғасының сынуы тұрмыстық, спорттық, транспорттық және өндірістік жарақаттарға байланысты. Оның 3 тобын ажыратады: 1). Бет сүйегінің жылжыған, жылжымаған және жоғарғы жақ қуысының қабырғаларының жарақаттануымен болатын сынығы; 2). Бет сүйегі доғасының жылжыған және жылжымалы сынығы; 3). Бет сүйегінің және доғасының қосарлана жылжымай, жылжып, жоғарғы жақ қусының қабырғаларын жарақаттаумен сынуы (Р. Ф. Низова).

Бет сүйегінің және доғасының сынығы ашық және жабық, сызықты және жарқыншақты болуы мүмкін. Жиі жағдайда сынған сүйек төмен, ішке, және артқа, сирек жағдайда — жоғары, ішке және артқа жылжиды, Сынық фрагменті тек өс бойымен бұрылуы мүмкін.

Бет сүйегінің сынықтары кейбір жағдайларда орта немесе ауыр дәрежелі мидың жабық жарақатымен қосарланып жүреді.

Бұл аумақта нерв және қан тамырлары өрімдерінің көптігі және олардың құрылысының күрделілігіне байланысты, жарақаттанған кезде әртүрлі өзгерістер пайда болады. Осы зақымдардың барлығы „Пурчер синдромы" немесе жарақатты ринопатия және ангиопатия деп аталады. Бул синдромға жарақаі алғаннан соң 1—2 тәуліктен кейін көрудің нашарлауы көз торының тыртықтанып, сылынуы кіреді.

Клиникалық көрінісі. Бет-орбиталды комплексі жарақаттанган науқастар, аузын ашқанда ауыратынына, көзасты нерв тармақтарындағы (көзасты, жоғарғы ерін, мұрын қанаты) және жоғарғы тіс өрімінің (қызыл иек, тістер), паростезия немесе анестезиясына, бейненің қосарланып көру ретіне (диплопия), көрудің нашарлағанына шағымдайды.

Сырттан қарап тексергенде, тері, теріасты, клетчаткасычың ісінуі салдарынан беттің мұрыннан қан аққаны (жоғарғы жақ, қуысынан), энофтальмия (көздің шүңіреюі), жалған көзілдірін белгілері анықталады.

Саусақпен басып тексергенде көз үясының төменгі қырының және бет альвеолды қырының рельефтерінің бұзылғаны, „текпішек" белгісі, екі шпатель белгісін — бет сүйегінің жалпаюы (Р. Ф. Низов) анықталады. Егер гаймор қуысының қабырғалары жарақаттанса (Е. С. Малевич) жарылған құмран белгісі, осымем қатар теріасты эмфиземасы және сүйектің сықырлауы байқалады.

Бет сүйегі доғасының сынығы әдетте жылжып ішке қарай кіріп кетеді. Осының салдарынан төменгі жақтың тәждік өсімдік қысылып қалады да ауыз ашу шектеледі.
Ренттенографиялық зерттеу, арқылы анықталатын симптомдар.

1) Бет-альвеолды өсіндінің, көз ұясының төменгі қыр бірлігінің бұзылуы, гаймор қуысына қан кетудің салдарынан қуыстың рентген суретте анықтығының төмендеуі, көз ұясы көлемінің тігінен үлкеюі (бет сүйегінің немесе жоғарғы жақ сүйегінің бет сүйегімен бірге төмен жылжып түсуіне байланысты).

2) Бет сүйек доғасының V- тәріздес болып самайасты шұңқырына қарай жылжуы.

Бет-сүйегінің және доғасының сынығына анамнез, сырттай қарап және саусақпен басып тексеру, аксиалды және сагиталды (мұрын-иектік) проекцияда жасалған рентген суреттерінің мәліметтеріне сүйене отырып диагноз қойылады.

Бет сүйегі және оның доғасының сынықтарының емі сынған жердің орналасуына, бағытына, ығысу дәрежесіне, қосалқы зақымдарына (мидың зақымдануы) және оның айланасындағы жұмсақ тіндердің жарақаттануына байланысты.

Емі. Консервативті және хирургиялық жолмен емделеді. Консервативтік ем жақын арада болған және сынық бөліктері аз ғана жылжығанда көрсетіледі. Жалпы тыныштық, гематоманың және ісінудің алдын алу үшін 2 күн 10— 15 мин жергілікті мұз қою. Ауыздың ашуын шектеу, сұйық тамақ тағайындалады.

Гаймор қуысының бүтіндігі бұзылмай, сынық бөліктері азғана ығысқан бет сүйегі сынығында үш тәулікке дейін сынықты ауыз қуысының ішінен (саусақты, Буяльский күрекшесімен) орнына салуға болады.

Саусақты тәсіл хирург сұқ саусағын немесе үлкен саусағын ауыз қуысы кіреберісінің артқы бөлігінің жоғарғы жағына кіргізіп, ал екінші қолының саусақтарымен сынықтың дұрыс салынғанын бақылай отырып сынықты орнына салады.

Қазіргі кезде бет сүйегінің және оның доғасының сынықтарының көптеген оперативтік ем тәсілдері баршылық. (Дубов, Е. Ю. Брагин, Матас-Берини, Ходарович, және Баринова В. Н. тәсілдері). Біз жиі қолданатын хирургиялық ем тәсілдеріне тоқталайық.

44-сурет. Лимберг ілмегімен бет сүйегінің сынығын репозиция жасау.

2. Бет сүйегі және көз ұясының төменгі қабырғасының сынығын айбат шүңқыры және жоғарғы жақ қуысы арқылы орнына салу.

Айбат шұңқырының аймағында, өтпелі қатпарда тілік жасап шырышты сүйек қабығынан тұратын қиындыны ілмекпен жоғары көтеріп айбат шүңқырын ашады. Гаймор қуысының алдыңғы бүйір қабырғасынан тесік жасап, ол арқылы қуыстағы қан ұйындысын, майда сүйек жарқыншақтарын алып тастайды. Сонан соң саусақпен қуыстың қабырғаларын тексеріп оның сынған жерін және көз ұясының қабырғасы қаншалықты қуысқа кіргенін анықтайды. Гаймор қуысы қабырғаларын, бет сүйегі сынығын, антибиотиктер ерітіндісі, май сіңген дәкемен қуысты толтыру арқылы орнына салынады. Колдуэлл-Люк тәсілімен гайморотомия операциясындағыдай қуыста жұмсақ резинадан түтік қалдырады, оның бір ұшын мұрын қуысынан шығарып қояды.

Өтпелі қатпардағы жараға тігіс салып, 2 күннен кейін тампонды алып тастайды.

Қарағанды медициналық институтының хирургиялық стоматология кафедрасының клиникасында гайморотомия операциясынан соң қуыстың қабырғаларын гетерогенді іш пердемен қаптап үрмелі балонның көмегімен ұстатып қояды. А. В. Клементов, Б. Я. Кельман т. б. қуысты йодоформды тампондауды ұсынады.

3. Сүйекке тігіс салу. Бет сүйегінің сынығын самай немесе ауыз қуысының ішінен жасалған тілік арқылы распатормен орнына салған соң бет-маңдай және бет-жоғарғы жақ аумақтарында қосымша 2 тілік жасап, сынық сызығының екі жағынан бормен тесіктер жасап, одан диаметрі 0,4—0,6 мм болат сым өткізіп ұштарын бір-біріне байлау арқылы сынық бөліктерін бекітуді ұсынады. 4. Н. А, Шинберев бет сүйегі сынығын Лимбергтің бір тісті ілмегімен гипстелген бас қалпағына бекітуді ұсынады.

5. Матас-Берини тәсілімен сынықты сым тұзақпен салу. Бассинидің иілген үлкен инесімен жіңішке сым тұзақты самай етінің аралығына кіргізіп сынықты тұзаққа іліп алып орнына салып бекітеді.

Нәтижелері. Сынық бөліктерін уақтылы, орнына дұрыс салып бекіткен жағдайда асқыну болмайды.

Функционалды өзгеріске ұшырамаған сүйек сынығына 1 жылдан астам уақыт өтсе косметикалық ақауын жою үшін контурлы пластика жасаған жөн.

Ал бет сүйегі сынып төменгі жақ сүйегінің қызметі бұзылғанына 1 жылдан асқан жағдайларда тәжді өсіндінің резекциясы немесе бет сүйегінің доғасына остеотомия операциялары жасалады.

Мұрын сүйектерінің сынықтары

Анатомиялық тұрғыдан қарағанда мұрын сыртқы мұрын және мұрын қуысына бөлінеді. Сыртқы мүрын беттің ортасында орналасып, оның пішіні сүйек және шеміршекті құрылысына байланысты әртүрлі болады. Сыртқы мұрынның маңдаймен жалғасқан жерін мұрын түбірі дейді, төменірек мұрын жотасы орналасқан, ол мұрын ұшымен шектеледі. Бүйір бетінің төменгі жағында танауды шектеп тұратын қанатшалары орналасады.

Мұрын сүйектері көбіне соққы бүйірінен тигенде сынады. Бұл жағдайда сынық соққы тиген жағында ішіне қарай (ортаңғы сызыққа), ал қарама-қарсы бетінде сыртқа қарай ығысады. Егер соққы алдынан артқа қарай тисе мұрын сүйектері маңдай, жоғарғы жақ сүйектерімен жалғасқан жіктері бойымен сынады және мұрын пердесі зақымдануы мүмкін. Мұрын сүйектері кеңсіріктің, мұрынның қосымша қуыстарының, көз ұясы сүйектерінің, бас қаңқасының алдыңғы шұңқырында негізінен қатарласып сынуы мүмкін.

Носовтың мұрын сүйектері сынықтарының жіктелуі клиникада қолдануға өте қолайлы.

1. Мұрын сүйектерінің сынық бөліктері жылжымай және сыртқы мұрынның деформацияланбай (ашық, жабық) сынуы.

2. Мұрын сүйектерінің сынық бөліктері жылжып және сыртқы мұрынның деформацияланып (ашық, жабық) сынуы.

3. Мұрын пердесінің зақымдануы.

4. Мұрын пердесінің ашылған кітап тәріздес болып зақымдануы.

Мұрын сүйектері сынған науқастар ауыру сезіміне, косметикалық ақауға, мұрынмен тыныс алудың нашарлауына, кейде бастың айналатынына, лоқсуына шағым айтады. Мұрын сүйектері мидың зақымдануымен қосарлана жарақаттануы мүмкін, сондықтан зақымдану жағдайын және оның организмге әсерін мүқият тексеріп анықтау қажет. Мұрын сынуының ең айқын белгілерінің бірі одан қан ағуы. Сырттай қарап тексергенде мұрынның жұмсақ тіндерінің қатты ісінгені, төменгі қабақтың, сыртқы мұрынның теріасты клетчаткасының, төменгі және жоғарғы қабақ конъюнктивасының қанталағаны көзге түседі. Саусақпен басып тексеру тәсілі сүйек сынықтарының жылжымалығын, ығысып кеткен сүйектердің үшкір қырларын, сықырлауын, мүрын қуысының шырышты қабаты зақымданған жағдайда пайда болған теріасты эмфиземасын анықтауға мүмкіндік береді.

Қатты ісінген жұмсақ тіндер мұрын сүйектерін саусақпен басып тексеруге қиындық тудырады. Белгісі бары-жоғын анықтау үшін гаймор қуысының алдыңғы қабырғасын, алмұрт тәріздес тесіктің қырларын, көз ұясының төменгі қырларын саусақпен тексеру қажет. Алдыңғы риноскопия тәсілі қан кеткен, тыныс алуға кедергі жасайтын жерлерді, мұрынның шырышты қабатының жағдайын, мұрын пердесінің деформациясын анықтауға мүмкіндік береді.

Сынықтың бар-жоғын, оның сын-сипатын, орналасқан жерін және сынықтардың ығысуын алдыңғы және бүйір проекциясында жасалған рентгенограммадан анықтауға болады.

Мұрын сүйектері сынған науқастарға көмек көрсетуге артқы немесе алдыңғы тампондау әдісімен қан тоқтату және сынықтарды орнына салу іс-әрекеттері кіреді. Мұрын сүйектері сынғанда жұмсақ тіндер жарақаттанса алғашқы хирургиялық өңдеу жүргізу керек.

Мамандандырылған көмек көрсеткенде барынша сыртқы мұрынның пішінін орнына келтіріп, оның физиологиялық қызметін жөндеуді мақсат ету керек. Мұрынның шырышты қабатын 1—2% дикаин немесе 5% кокаин ертіндісімен және сынық сызығы өтетін жердің жүмсақ тіндерін 2% лидокаин, тримекаин немесе новокаин ерітіндісін ендіру арқылы жансыздандырады.

Сынық бөліктерінің жылжыған, жылжымаған, ашық немесе жабығына қарамай сынықты мұрын ішінен (эндоназалды) салады. Ол үшін мұрын қуысына, басына дәке оралған Кохер қысқашының немесе элеватор ұшын кіргізіп сынықтарды, сынық бағытына қарама-қарсы бағытқа итеріп орнына салады. Осы іс-қимылдармен бірге екінші қолының саусақтарымен сынық бөліктерін орнына дұрыс орныққанын бақылап тұрады. Сынық бөліктері қайта ығысып кетпес үшін операциядан соң жоғарғы және ортаңғы мұрын тыныс жолдарына 7—8 күнде вазелинмен майланған йодоформды тампонмен толтырады, ал тыныс алуға мүмкіндік беру үшін мұрынның төменгі тыныс жолына хлорвинилді түтік салынады. Мұрынның сыртқы бүйірлеріне дәкеден жасалған тығыз білік қойылып, олар жабысқақ тартпамен бекітіледі. Уақытында көрсетілген көмек жақсы функционалдық және косметикалық нәтиже береді. Науқастың жүмысқа жарамсыздығы 10 күнге созылады. Жақ-бет жарақатында кездесетін асқынулар, алдын алу және емдеу

Қазіргі кезде асқынулардың ерте және кеш түрлерін ажыратады. Тікелей ерте асқынуларға тыныс алудың жеткіліксіздігі және асфиксия, қан кету, шок және коллапс, ертерек қан кегу, тыныс алу жолдары өткізгіштігінің жеткіліксіздігі және организмдегі су-электролит тепе-теңдігінің жедел өзгеруі жатады,

Кеш дамитын асқынуларға: екіншілік қан кету, бронхопульмональдық бұзылулар, жарақатты (оқ титең) остеомиелит, жоғары жақ қуысының жарақатты синуситі, церебральды өзгерістер т. б, (диплопия, парестезия, гиперестезия, сілекей жыланкөздері, анкилоз, шайнау бұлшықеттерінің контрактурасы жалған буында және т. б.).

Кеш асқынулардың негізгі 4 себебі бар:

1. Бет-жақ аймағының жұмсақ және сүйек тіндердің ақауларымен ауыр жарақаттануы.

2. Науқасты емдегенде мамандандырылған стоматологиялық көмектен қате кетуі.

3. Организмнің жалпы реактивтілігінің төмендеуі.

4. Ауыз қуысының патогенді емес микрофлорасының тез патогенді және жоғары вирулентті микрофлораға айналып, антибиотикке төзімділігінің артуы.

Ерте асқынулар. Асфиксия — өмірге қауіпті асқыну. Бет-жақ жарақатында асфиксияның даму себебіне байланысты 5 түрін ажыратады.

1. Дислокациялық асфиксия. Төменгі жақтың, әсіресе иек бөлігі сынған кезде тілдің артқа кетуінен пайда болады. Тіл түбі көмекейге қысым түсіріп жолды жауып тастайды. Шүғыл көмек көрсету: Науқасты қырымен жатқызады. Мүмкіндігінше тілді жібек жіппен тігіп омырауға бекітеді. Тіл тістің тістесу қырымен қатты жанаспауы керек әйтпесе жарақаттануы мүмкін. Тілді бинт-ке түйреуішпен бекітеді.

Төменгі жақ оқпен жарақаттанып сынғанда тіл де бірге зақымданады. Бұл жағдайда тілді тігудің пайдасы аз. Бұндай науқасты иегімен жатқызып, трахеостома жасайды.

2. Обтурациялық асфиксия. Жоғарғы тыныс жолдарына бөгде заттардың түсуінен болады. Оларды жұтқыншақтан саусақпен алса ауаның енуіне жағдай жасап асфиксияны жояды. Ал тілді тіксе бөгде зат көмекейге және кеңірдекке кетеді.

3. Стенотикалық асфиксия. Дауыс байламы кеңістігіне немесе көмекейдің артқы бөлімінде гематоманың пайда болуынан болады. Мұны клиникалық тексеруден өткізгенде көз жеткізеді. Мойындағы қан аққан тамырды тауып, тігіп, ісінуге қарсы ем жүргізгеннен кейін тыныс алудың жеткіліксіздігі басылады. Егер қысым түсіруші дене көлемі үлкен болса крикотомия жасауға болады. Трахеяны жуан инемен тесіп трахеостома салады, тіл тігілмейді.

4. Қақпақшалық асфиксия. Жұмсақ таңдай немесе жұтқыншақтың артқы қабырғасы жыртылғанда пайда болады. Бүл түрін обтурациялық асфиксиядан ажырату керек. Саусақпен қарағанда жүмсақ тіндердің қиындысы байқалады.

Мұндайда науқасты басын төмен қаратып немесе бүйірімен жатқызу керек. Экстремальды жағдайда коникотомия немесе жуан инемен трахеяны тесуге болады. Хирург-стоматолог жұмсақ тіндерді қалпына қойып тігеді.

5. Аспирациялық асфиксия. Трехея мен бронхқа құсық массалары, қан ұйындысы түскенде дамиды. Көмек көрсету: Трахеостома салынады. Трахеобронхиальды бағана санацияланады. Мұнда көбіне төменгі трахеостомия жасалады. Саусақпен қалқан тәрізді шеміршектің төменгі жиегін ұстап көріп алады. Тілік ортаңғы сызық бойынша сақина тәрізді шеміршектен төмен төс ойығына дейін жүргізіледі (үлкендерге 6—7 см, балаларда 3—4 см). Теріні, теріасты клетчаткасын, беткей фасцияны кеседі. Одан кейін екінші фасцияны кесіп ашады. Клетчатканы тұйық жолмен сыдырады, анатомиялық пинцетпен төмен сырғытып, тұйық ілмекпен веноздық өрімді әрі жылжытады. Одан әрі мойынның үшінші фасциясын тіледі. Сәл тереңіректе көмекейдің бұлшықеттерін ілмекпен ажыратып, трахея қабырғасына, қалқанша безге жетеді. Тұйық ілмекпен безді жылжытады. Трахеяны ашпас бұрын мұқият қан кетуді тоқтатады. Құрғатып сүртеді де операциялық алаңға салфеткалар қояды. Үшкір екі тісті ілмекпен трахеяны екі жағынан көтеріп қандауырмен кеңірдектің екі сақинасын (4—5-ші) кесіп, аспаптың ұшын 0,5—1 см енгізеді. Шырышты қабаттың тітіркенуінен тыныс түтігін кескенде жөтелу рефлексі пайда болады. Кеңірдектің жиегін Груссо кеңейткішімен ажыратып трахеостомалық түтік енгізеді. Одан бұрын ішіне — 5% кокаин ертіндісі немесе 2% дикаин ертіндісін тамызу керек. Сонда ғана жөтел рефлексі болмайды.

Жарақаттың бұрышы бірнеше жерден тігіледі. Трахеостомиялық түтіктің ұшын дәкеге бекітіп мойынға ұстатады. Тігіс сызығының бойын аздап таңып жабысқыш пластырмен бекітеді. Түтіктің түбіне ылғалданып қалмас үшін кленка жапқыш енгізеді.

Қан кету. Ерте және кейін қан кету, қан тамырлары жыртылғанда бірінші 24-48 сағатта өтеді.

Біріншілік көмек. Жараға қысым түсіретіндей етіп таңу. Профузды қан кететін жағдайда тамырды саусақпен басу керек. Жалпы ұйқы артериясын VI мойын омыртқасының бүйір өсіндісінің тұсында басады. Бұл нүкте төс-бұғана-емізікше бүлшықетінің алдыңғы қырымен қалқанша шеміршектің жоғарғы жиегінен жүргізілген көлденең сызықпен қиылысқан жері. Бұл жерді бас бармақпен басады, ал қалған саусақтар мойынның артында қалады.

Жалпы ұйқы артериясына қысымды таңба салуға болады. Мойынның жарақаттанған жеріне тығыз білік салып, қолынан өткізе дәкемен байлап тастайды. Бұл сау жағындағы ұйқы артериясын қысымнан сақтайды. Мойындағы жарақаттан қан кеткенде, алдымен мойынның қан тамыр шоғырын төс-бұғана-емізікше бұлшықеттерінің алдыңғы жиегінен ұзынша тілікпен жалаңаштап, жалпы ұйқы артериясы мен ішкі мойындырық венасының астына провизорлы лигатура енгізеді, содан кейін ғана жарақатты тексеріп таңады.

Екіншілік қан кету. Жарақаттанғаннан 7—15 күннен соң, әсіресе оқ тиіп жарақаттанғанда кездеседі. Негізгі себептер: тромбтың іріңді қалқуы немесе қан тамырдың тесілуі. Кеш қан кету бірнеше рет қайталануы мүмкін. Бұл жарақаттың сипатына, іріңді асқынудың ағымына, ол жарақатты хирургиялық өңдеудің сапалылығына байланысты. Кеш қан кету 2—5% жағдайда кездеседі. Ол кенеттен пайда болады, күндіз немесе түнде екіншілж қан кету пайда болғанға дейін мынадай белгілері біліне бастайды: а) жа-рақатта еш себепсіз ауыру сезімі күшейеді; б) жарақаттан қан шыға бастайды; в) қанды сілекей аралас қақырық немесе жөтел пайда болады; г) ауыз қуысы түбінде және мойында ірі қан тамырлар маңайында іріңді процестер күшейеді. Дәрігерлік көмек көрсетілгенге дейін ұйқы артериясын қысу қажет. Шұғыл дәрігерлік көмек — қысқаш салып, тамырды екі лигатурамен көрші жұмсақ тіндерге бекітеді. Қан тоқтатқаннан кейін науқастарға антигеморрагиялық, антибактериялық дәрілер тағайындалады. Қатаң төсек режимі, арнайы бақылау жасайды.

Орталық түрі көбінесе бет-жақ аймағы, бас-ми жарақаттары бар науқастарда кездеседі. Шеткі тыныс алу түрі бас-ми жарақатымен қатар іш пен төс жарақаттанған кезде болуы мүмкін. Сондықтан тыныс жолдарында айқын обтурация көрінеді. Әсіресе жұтқыншақта, құсық массалары, қан мен аралас бөгде заттар білінеді. Клиникалық көрінісі: тыныс алуы бұзылады. Көмек көрсету ауыз қуысын тазарту, жұтқыншақты тазартып, ауаның енуін қамтумен сипатталады. Ол егер ауыр болса трахеостома салуға тура келеді.

Аралас түрінде ажырату мен көмек көрсету қиынға түседі. Негізгі күш трахеобронхиальды бағананы тазартып, өткізгіштігін қалыптастыруға бағытталады. Өкпе вентиляциясы жақсарғаннан кейін қан айналым жақсарады. Венамен қан келу толығады, қысым теңесіп, жүрек қызметі қалпына келеді. Сондықтан тахикардия азайып, артериялық қысым төмендейді.

Дұрыс орналаспаған сынықтарды консолидациялау. Жиі өз уақытында көрсетілмеген көмек немесе қателік салдарынан болады. Бұл окклюзияның бұзылуына әкеледі.

Төменгі жақтың дұрые бітіспеген сынықтарын қайта бөлшектеп, оларды дұрыс жағдайға келтіріп бекіту. Мұндай операцияларда өзі қататын пластмассаларды металмен араластырып остеосинтез жүргізген жөн. Бұл операция өте күрделі, себебі, сүйектер бітісіп кеткен. Сынықтарды бөлшектегенде қызыл иек шырышты қабығы жарақаттануы мүмкін. Сынықтарды репозициялағанда тістесу бойынша жүргізген жөн. Сондықтан алдын ала тіске құрсау салады.

Баяуланған консолидация және жалған буын. Төменгі жақ сынған кезде сынықтардың консолидациясы негізгі мерзімнен 2— 3 аптаға кешігуі мүмкін. Оның себебі: авитаминоз, инфекциялы аурулар, зат алмасудың бұзылуы, ішкі секреция бездерінің дерттері (диабет). Жергілікті себептерге: сынықтардың ығысып жылжымалы келуі, жұмсақ тіндермен сүйек фрагменттері арасында интерпозиция, сүйек тінінің ақауы, трофикалық бұзылулар, сүйек жарақатындағы қабыну процестері. Бұл асқынуларды емдеудің мақсаты: себебін жою, организмнің қорғаныс қызметін нығайту.

Кейде сынықтар мүлде бітпегендіктен, жалған буындар қалыптасады. Бұл кезде сүйек сынықтарының ұштары муфти тәрізді фиброзды тінмен өзара байланысқан болады. Жалған буынның түзілу себептері: төменгі жақ сынықтарын кеш немес жеткіліксіз иммобилизацияланудың тиімсіздігі, сүйек фрагмент терін дұрыс репозицияламау, сынық ұштарының аралығындағы бұлшықеттің болуы, жақтың патологиялық сынуы, сынық ұшындағы қабыну процесінің дамуы.

Клиникасы. Сүйек сынықтарының консолидация мерзімі бас талғаны, рентгенограммада әр сынықта компактілі пластинка көрінеді.

Жарақатты остеомиелит. Төменгі жақтың жарақатты сынығы кейде жарақатты остеомиелитпен асқынады. Ал жоғарғы жақта мұндай асқынулар сирек кездеседі.

Остеомиелиттің дамуына жергілікті факторлардың әсері бар:

1) Сынықтың ұзақ уақыт қозғалмалылығы инфекцияныц енуіне жағдай жасауы.

2) Сынық тұсында созылмалы процестері бар түбірлер мен тістердің болуы.

3) Остеомиелиттің дамуына сьшық сызығының сипаты мен сынық аралығындағы жарықшақтардың көп болуы.

Төменгі жақтың жарақатты остеомиелитінің 4 клиникалық кезеңі бар:

1) Жасырын кезеңі — жарақатта біріншілік реакцияның болуы.

2) Жедел қабыну белгілері бар кезең. Қолайсыз жағдайлар әсер еткенде басталады. Бұл кезең әдетте 7 күннен кейін басталып, тіндердің ісінуінің ұлғайып температурасының артуымен сипатталады. Жалпы әлсіздік болады. 4—5 күн ішінде жақ маңында абсцесс немесе флегмона түрінде іріңдіктер түзіледі.

3) Іріңдіктердің ашылуы. Бұл кезеңде жалпы жағдайы қанағаттанарлық болып, ауыру сезімі басылып, инфильтрат және беттің жұмсақ тіндерінің ісінуі азаяды. Іріңді жыланкөздер пайда болады. Басында азаяды, бірақ жоғалып кетпейді. Іріңнің бөлінуі қабынудың айқындылығы мен жеделдігінің дәрежесіне байланысты.

Іріңдікті кескеннен кейін бірінші күндері ол сарғыш, тұтқыр болады. Осы кезеңде остеомиелитке диагноз қояды. Секвестрді алғанша іріңнің ағуы тоқтамайды.

Жарақатты остеомиелиттің рентгендік көрінісі біртіндеп дамиды. 1-ші және 2-ші кезеңде рентгендік көріністе остеомиелиттің белгілері дамиды. Сүйек тініндегі рентгендік өзгерістер жарақаттан соң 2 аптадан кейін басталады. Сынық сызығы кеңіп, остеопороздағы пайда бола бастайды. 8— 12 күннен кейін жара жиегінде тегіс емес, мөлдір, деструкция ошақтары көрінеді. Осы кезде әр мөлшерде секвестрлер түзіле бастайды. Секвестрлер қосарланып келуі мүмкін. Олар фрагменттердің шеткі бөлімінде, не болмаса негізгі сынықтардың арасында жатқан ұсақ жарықшақтардан түзіледі. Секвестр толық бөлінген соң периосталды қабаттану пайда болады. Секвестр сүйектің тығыз аймағы ретінде көрінеді. Бірінші рентгендік көріністе фрагменттер арасындағы диастаздардың ұлғайғаны, орналасқан фрагменттердің анық контуры, төменгі жақ негізінің ұзына бойы периосталды қабаттануы көрінбесе қабыну процесінің болмағаны анықталады.

8—9 айларда фрагменттер аралығындағы саңылаулар сүйек тіндерімен толады. Егер остеомиелитті тоқтата алмаса сүйек тіні (1—4 см) ақауланады.

Жарақатты остеомиелиттің (төменгі жақтағы) клиника-рентгенологиялық тексерулердің негіздеріне сүйене отырып (орналасуға байланысты) мына топтарға ажыратады.

а) . Төменгі жақтағы альвеолды өсіндінің остеомиелиті.

б) . Төменгі жақ сүйегінің сыртқы жартысының остеомиелиті.

в) . Жақтың төменгі қырының остеомиелиті.

г) . Төменгі жақ сынықтарының шеткі бөліктерінің остеомиелиті.

Альвеолды өсіндінің жарақатты остеомиелиті. Альвеолярлы өсіндінің остеомиелитінің клиникалық ағымына — тіс ұяшығында қабыну процесінің басталып, жақ маңындағы сүйектерді қамтуы тән.

Бұл процесте ауыз қуысы шырышты қабығының ісінуі кіреберіс жерінде байқалады. Іріңді инфильтрат ауыз қуысының түбіне таралмайды. Егер остеомиелит процесі төменгі жақ бұрышына таман орналасса әртүрлі дәрежедегі жақтың қабыну белгілері білінеді. Науқастардың жалпы жағдайы орташа, дене қызуы 37,7—37,8 шамасында болады.

Себепкер тісті жұлып, қасықпен ұяшықты қырған кезде ұсақ секвестрлер мен грануляциялар шығады. Бұл топтағы науқастарда жақтың альвеолды жиегінің, сынықтың төменгі бөлігіндегі репоративті процестермен бірігіп қабынуы тән. Бүл кезде рентгендік және клиникалық көріністер сәйкес келмейді. Мүның себебі жулынған тіс үяшығындағы дамыған остеомиелит процесі сынық бойындағы сызықтан фрагменттердің бітісіп кетуіне кедергі келтірмейді. Рентгенологиялық өзгерістер тек сапалы рентгенограмма немесе томограмма жүргізілген кезде ғана анықталады. Олардың мөлшері онша үлкен емес және ұяшықтағы сүйек тінімен байланысты болып қалады. Сынық сызықтары тарылып қайта түзілген сүйек тінімен толығады.

Төменгі жақ негізінің ұзына бойында периосталды қабаттану байқалады.

Жақтың төменгі қырының жарақатты остеомиелиті. Сынықтарды оперативті емдегеннен кейін жиі дамиды. Науқастар жалпы жағдайының әлсірегенін, бетіндегі жұмсақ тіндерде қабыну процесінің басталғанын сезеді. Дене қызуы 37,3° шамасында болады және кешкілік, таңертең аздап өзгеріп отырады. Төменгі жақ қимылы бұзылады. Жақтың төменгі қырының осте-омиелитінде рентгенологиялық белгі-көп мөлшердегі кортикалды секвестрдің болуы. Ол остеопороз және сүйек тінінің ыдыраған бөлігінде орналасады. 7—10 күн шамасында секвестр маңындағы сүйек тінінің ыдырауы біртіндеп ұлғайып, басқа сүйек тіндерімен оқшауланады. Сынық сызығының жоғарғы жатқан бөлігі өз диаметрін өзгертпейді, фрагменттің контуры анық болып қалады.

Төменгі жақтың шеткі сынықтарының жарақатты остеомиелиті. Бұл түрінде остеомиелиттік жарақаттануы байқалады. Себебі сынық жиегінің барлық бетін қамтиды. Жұмсақ тіндердегі қабыну процестері мен анық ауыру сезімі байқалады. Дене қызуы көтеріліп, қанда өзгерістер болады.

Науқастарда үшкіл нервтің үшінші тармағының иннервациялау аймағында сезімталдық бұзылады.

Рентгендік көріністе сүйек тінінің резорбциясы байқалады. Сынықтың жиегі анық емес. Әртүрлі мөлшердегі секвестрлер сынық сызығының бойымен орналасады.

Созылмалы остеомиелиттің қзақ мерзімі нәтижесінде жақтың ақауы пайда болады. Гемограммада қан жағынан өзгерістер байқалмайды. Тек нейтрофилез, салыстырмалы және абсолютті моноцитоз, лимфопения байқалады. Егер жарақатты остеомиелит жақ маңындағы абсцесс немесе флегмонамен асқынса эритроциттердің тұну жылдамдығы артады және лейкоцитоз байқалады.

Жарақатты остеомиелитті емдеу. Бірінші емдік шара, іріңдерді ауыз ішінен немесе сыртынан тіліп шығару. Абсцестер ауыздың ішінен ашылады. Ол үшін міндетті түрде жұмсақ тіндерді 3 см сүйекке дейін кеседі. Жайылған қабыну процесінде 5—6 см сыртқы тілік жасалады, тіндер ажыратылып, төменгі жақтың тінін тексереді.

Ірің көбейсе қанат тәрізді бұлшықеттің ішкі жағынан тіліп ашып антибиотикті ерігінділермен жуады. Гипертониялық ерітіндіге суланған дәкемен орап, стерилді резина қблғаптың қиындысымен дренаж қояды. Бұл операциядан соң қабыну процесі азаяды.

Жарақатты остеомиелитті емдеген кезде негізгі қағида себепкер факторды жою. Егер ол фактор жақ сынығы дұрыс бекілмегенінен болса, шұғыл түрде төменгі жақ сынығын дұрыс бекітіп, бір мезгілде іріңдікті тіліп ашу қажет. Іріңнен тазарған соң консервативті ем тағайындалады. Антибиотикотерапия, сульфаниламидті препараттар, нитрофуран препараттары, витаминотерапия, жалпы жағдайды көтеретін, сезімталдықты жоятын ем.

Іріңді тіліп ашқанда — Микрофлора мен оның антибиотикке сезімталдығын анықтау үшін жұғынды (мазок) алған жөн. Микробиологиялық тексерулер қорытындысы 4 8 сағаттан соң белгілі болады. Сондықтан басында кең спектрлі антибиотиктер белгіленеді (тетрациклин 200000 Б 4 рет күніне немесе монолицин 2000 Б — 4 рет). Анализдер қорытынды алынған соң бағытталған антибиотерапия белгіленеді. Бұдан басқа сульфадемизин немесе күніне 4 реттен норсульфазол 1,0, фуразалидон 0,15 белгіленеді. Анти-бактериалды аралас ем 5—6 күн жүргізіледі, егер процесс тоқтамаса, қайтадан жарақаттан бөлінген сұйықты зерттейді. Антибиотикті өзгертеді. Кейбір авторлар антибиотикті қабыну ошағына салуды ұсынады.

Жарақатты остеомиелитті емдеу үшін Д. А. Энтин (1940) сынық аймағына 70% спирттегі 2% новокаин ерітіндісін енгізуді ұсынады. Мүндай инъекциядан кейін ауыру сезімі жойылады, жағымсыз сезімдер басылады. Спирт-новокаин ерітіндісі 2—3 күннен соң 5 рет енгізіледі (1,5—2 мл). Көп жағдайда спирт баяу созылмалы процестерде енгізіледі. А, В, С витаминдерін глюкоза ерітіндісімен бірге венаға жібереді. Сезімталдықты жою үшін ди-медрол, кальций хлориді белгіленеді.

Физиологиялық ем. УЖЖ немесе қысқа толқынды ем, операциядан соң белгіленеді. Жарақатты остеомиелитті емдегенде физиопроцедура керек. Р. Н. Михайлова мен Я. Г. Зайковский (1968) дәлелденген.

Созылмалы процестерде беттегі жұмсақ тіндердің инфильтраты тез сіңіп кетеді.

Төменгі жақтың альвеолярлы өсіндісінің жарақаты остеомиелитінде сынықтың тұсындағы себепкер тіс жұлынады да ұяшыққа кюретаж жүргізіледі. Осы кезде секвестрленген түбіраралық перде мен ұяның қабырғасы алынады. Ауыз қуысын фурациллин ерітіндісімен жуып шаяды.

Төменгі жақтың сынық жиегінің остеомиелитінде секвестрэктомия немесе остеотомия жүргізуге асықпау керек, өйткені ол ақаудың пайда болуына әкелуі мүмкін.

Жарақатты остеомиелиттің алдын алу шаралары: 1. Сүйек сынықтарын ерте және тиімді бекіту (жарақатты хирургиялық өңдегеннен кейін).

2. Сынық тұсындағы созылмалы процесс бар тістерді дер кезінде жұлу.

3. Сынықтың саңылауын антисептикалық ерітінділермен жуып шайғаннан соң ауыз қуысынан мұқият оқшаулау.

4. Сынықтағы микроциркуляцияны қалпына келтіру үшін ем жүргізу. (антикоагулянттар тағайындау: қанның реологиялық қасиетін жақсартатын ерітінділер енгізу).

5. Сүйек тініне сезімтал антибиотикті ерте пайдалану.

6. Жалпы жағдайын көтеретін ем, репаративті остеогенезді нығайту.

7. Ауыз қуысы тазалығын сақтау.

Жарақатты гайморит. Жарақатты гайморит — тек оқ тиген жарақаттың асқынуынан ғана емес, тұрмыстағы әртүрлі жағдайдың салдарынан бет қаңқасы сүйектерінің жарақаттануынан да, соның ішінде жоғарғы жақтың бет сүйек доғасының және ЛОР — мүшелердің жарақаттануынан дамиды. Бет қаңқасының жарақатынан басқа, бет сүйек доғасы сынған кезде де бет қаңқасы көп жағдайда төмен, ішке және артқа қарай кіріп кетеді (қозғалады). Осы кезде бет сүйек доғасы гаймор қуысына кіріп, оның сүйекті және шырышты қабықтарын жарақаттайды.

Егер қуысқа сүйек сынықтары түсетін болса – жарақаттары гайморит дамиды.

Жарақаттан соң алғашқы күндері жарақатты гаймориттің айқын клиинкалық белгілері болмайды, себебі бұл уақытта жақ сынығының клиинкалық көрінісі басым келеді. Науқастың басы ауырып, мұрын арқылы дем алысы қиындайды, мұрынынан алғашында серозды, сонан соң іріңді қан бөледі, дене қызуы көтерілуі мүмкін.

Жарақаттанғаннан бірнеше күннен кейін жедел көріністер созылмалы түрде ауысады. Созылмалы гаймориттің клиинкалық көрінісі қуыстың қабырғасы мен шырышты қабығының жарақатының сипаты мен көлеміне, қуысты жарақаттанған сүйек сынығы немесе бөгде дененің мөлшеріне байланысты болады. Созылмалы гаймориттің ең басты белгісі – жыланкөз, мұрын жолдарынан бөлінген ірің мен жергілікті ауыру сезімі. Қан ұюы мен кейбір шырышты қабықтың және жақ сүйек наркозының салдарынан шырышты қабықтың полипозды түрінде продуктивті процестер дамиды. Жоғарғы жақа оқ тию салдарынан болған жарақатты гайморит ағымының өзіне тән ерекшелігі бар. Жарақаттанған кездегі қуысқа түскен сүйек сынықтары, кейін пайда болатын секвестрлер ұзақ уақыт бойына қуыстың шырышты қабығын қабындырады. Соңынан қуыстың грануляция тіні осында қалған сүйек сынықтарымен, бөгде денемен бірігіп фиброзды тінге айналады, ол өз кезегінде ауық-ауық процестің асқынуына соқтырады.

Рентгенограммада қуыс пневмотизациясының өте төмендеуі байқалады. Алғашқы күндердегі рентгенограммадағы қуыстың қараюы жоғарыда айтылғандағыдай қан ұюы кейіннен – шырышты қабықтың патологиялық өзгерістерді көрсетеді.

Созылмалы жарақатты гайморитте жоғарғы жақ қуысына радикалды операция жасайды. Қуыстың алдыңғы қабырғасын алғаннан кейін, оның ішіндегі тыртық пен фиброзды өзгерген тіндерді және бөгдее денелер мен сүйек сынықтарын алып тастайды. Бөлек қуыстарды бір-бірімен қосып бір қуыс жасайды да, жоғарғы жақ қуысы мен төменгі мұрын жолының арасына кең түтікше қояды. Қуыстың шырышты қабығының полипозды жерлері кесіліп алынады да, өзгермегендігі – қалдырылады. Қуысыты жуып, кептіргеннен кейін, оның ішін вазелинді майға батырылған йодоформды тампонмен толтырып, оның ұшын түтікше арқылы шығарып, төменгі мұрын қуысында қалдырады. Ауыз қуысының шырышты қабығының жарақатын саңылау қалдырмай тігіп тастайды.

Церебальды өзгерістер. Өте алуан түрлі. Жалпы олар ми шайқалуы салдарынан болатын қысқы мерзімді немесе ұзақ уақытқа созылған естен тану түрінде байқалады.

Ми жарақатының белгілері басым болған науқастарды жарақатты өңдеп және жақ сынықтарын орнына қойғаннан кейін неврологиялық, не нейрохирургиялық бөлімдерге орналастырған жөн.

Бас-ми жарақаты кезінде, әсіресе бас қаңқасының негізге жарақаттанған кезде, мамандар травмалық менингиттің профилактикасына аса көңіл бөлуі керек. Бұл үшін антибактериальды заттардың, сульфаниламидті препараттардың күшті дозаларын тікелей қанға жіберу керек. Бұл шаралар жаңа жарақаттанғандардың барлығын менингиттің дамуынан сақтайды, ал болған жағдайда шамамен науқастардың 90%-ін 7-10 күнде емдеп шығарады.

Жарақаттан кейінгі сынықтарды жалпы емдеу. Жүргізілген морфологиялық – клиинка-лабораториялық және функционалдық тексерулердің негізіне сүйек жарақатының 4 кезеңін бөлуге болады. Бұл жалпы организмдегі күрделі биохимиялық, патофизиологиялық өзгерістерді және жарақаттан кейінгі кездегі болжамды анықтауға мүмкіндік береді.

1 кезең – жарақаттағы біріншілік реакциялар кезеңі. Жарақаттанған жерде деструктивті процестердің болуымен сипатталады. Олар: сүйектің тұтастығының бұзылуы, сыртқы қабығының, Гаверс өзегінің, эндоостың жыртылуы және дәнекер тінді түзілімдер мен бұлшықеттердің, төменгі жақты қоршаған нервтер, қан, тамыр және лимфа тамырларының өзгерулері. Кезеңнің ұзақтығы 3 күнге дейін.

Осы кезеңде қабыну процесінің айқындылығы мен грануляциялық тіннің түзілуіне әсер етіп қана қоймай, сүйек тұтастығының толық қалпына келтіруге әсер етеін екі түйінді процесті ажырату керек:

1. Тотығу-тотықсыздану процестерінің өзгеруі, гипоксия көрінісінің ұлғаюы мен қан келудің бұзылуы нәтижесінде тіндердің протеолизі.

2. Полимерлік комплекстердің, мукополиқантсутектер мен белоктардың клеткалық құрылымдарының ыдырауы, дезинтеграция және деградациясы, сынық аймағында гетерогенді органикалық және бейорганикалық қосындыларын түзеді. Ол сыныққа жақын остеогендік және дәнекер тінді клеткалардың полиферациясы мен дифференциясының белсенділігін арттырады.

Ауыру сезімі мен психо-эмоциональды импульсация, улы заттардан болатын тітіркенулер, тіндердің жарақаты салдарынан сүйек тініндегі түзілімдер рефлекторлы және гуморалды жолдармен орталық нерв жүйесінің симпатикалық бөлігінің қозуы нәтижесінде жалпы физиологиялық жауап ретінде қорғану реакциясы түзіледі, шеткі қан ағысы арқылы бүрекүсті безі гармондары: кортикотропин, глюкокортикоид организмдегі катаболикалық процестеді күшейтеді.

Бұл кезеңде, сүйек жарақатындағы регенеративті процестерді арттыру үшін негізгі әрекет:

1. Эмоциональды стресс пен ауру синдромын азайту немесе жою.

2. Қан айналымы бузылуларын қалыпқа келтіру. Қанмен қамтамасыз ету дәрежесі сүйек жарақатындағы зат алмасу түріне байланысты (гликолитикалық, мукополисахаридті немесе оксибиотикальды). Олар сүйек, шеміршек тіндердің түзілуіне әкеледі.

3. Тыныс алу бұзылыстарын қалыпқа келтіру (асфикцияның алдын алу мен себебін жою).

4. Зат алмасу бузылыстарын қалыптастыру. Біріншілік реакциялар кезінде ыдыраудың, протеолиздік, симпатикоадреналды жүйенің күшеюі нәтижесінде катаболикалық процестер жүреді, олар белоктың, майдың, гликогеннің витаминдердің ыдырауын күшейтіп, қанға ыдырау өнімдерінің сіңіруіне әкеледі.

5. Сүйек жарақатының инфекциямен асқынуын болдырмау. Жақтың барлық сынығы тіс қатарының деңгейінде ашық келеді. Тамақтанғаннан соң ауыз қуысын тазалағанда одан әрі бүлініп, гигиеналық жағдай нашарлайды. Егер ауыз қуысында тіс жегісі болса, асқынған тіс жегісі, тіс тастары, пародонт аурулары кездессе сүйек жарақаты инфекциясының одан әрі асқынуына мүмкіндік туады. Сондықтан жоғарғы немесе төменгі жағы сынған науқастарға көмек көрсеткен кезде тістің тағдырын шешіп алу маңызды. Сынық түсындағы тіс инфекцияны өткізіп тұрса немесе сынықты салуға кедергі жасаса жұлынуға тиіс. Мысалы: сынық маңайындағы тістің созылмалы периодонтиті, пародонттың абсцестенген түрі, пульпитті тіс және сынған тіс.

Біздің кафедраның бақылауы бойынша сынық тұсында тұрған және функционалдық қажетін жоғалтпаған сау тістердің ұлпасын алып, пломбыланғаннан кейін олардың түбір өзектері арқылы сынық саңылауын брефоматериалмен толтырып сақтауға болады (Оразалин Ж. Б., Жартыбаев Р. Н.).

Қабылдау бөлімінде екіжақты өткізгіштік жансыздандырудан кейін (2,0—5,0% анальгин және 2,0 мл 2% димедрол ерітінділері), сынық саңылауын 0,02% хлоргексидин ерітіндісімен жуып-шай-ып, сынықтарды орнына салып, жыртылған шырышты қабықты тігіп, бекітеді. Консервативті және оперативті әдістер көрсеткіштері бойынша сынықтарды дер кезінде салып бекіту жүзеге асырылады.

Клиникада күн сайын түнде анальгин мен димедрол бұлшықетке, триоксазин 0,3x3 рет, тағайындалады. Қанның реологиялық, қасиетін жақсарту, микроциркуляция мен зат алмасуды қалыптастыру үшін тікелей венаға ертнділер енгізіледі (Рингер ерт., глюкоза және т. б.). Нитрофуран қатарының препараттары, антибиотиктер тағайындалады. Ауыз қуысының тазалығын сақтап, (0,02% хлоргекседин ерітіндісімен шайқау және) 1-ші жақтық диета тағайындалады.

Екінші кезең — Сүйек шорының түзілу кезеңі. Ұзақтығы 8 күн, 3 сатыдан түрады:

1. Қабыну — пролиферативті кезі, остеогенді және дәнекер тінді клеткалардың қабыну инфильтрациясы мен пролиферацияның күшеюі.

2. Грануляциялық тіннің түзілуі.

3. Клеткалы-талшықты остеогенді тіннің жетіле бастаған кезі. Бұнда: лейкоцитоз, нейтрофилді солға жылжу, ЭТЖ артады, ГИ-ПО және диспротеинемия, альбумин азайып, глобулин фракциясының күшеюі фибриноген гаптоглобулин, лимон қышқылы және сілтілі фосфатозда қүрамдарының өсу тенденциясы байқалады. С-реактивті белогына сынама жүргізілсе оң болады.

II кезеңнің негізгі мақсаты қабыну процестерінің алдын алу және сүйек тінінің репаративті регенерациясына қалыпты жағдай жасау болып табылады. Сондықтан 1-ші кезеңдегі шаралар одан әрі жалғастырылады, қосымша: метилурацил 0,5—3 рет, кальций глюканаты 0,5x3 рет тағайындалады. Күн сайын құрсаудың жағдайы тексеріліп, ауыз қуысының гигиенасына көңіл бөлінеді. Жарақаттанған кезден бастап 3-ші күні УЖЖ, жалпы кварц сәулесі тағайындалады.

III кезең — Сынықтардың бітуі мен шорлану кезеңі. 2 сатыдан тұрады:

1. Жетілмеген сүйек құрылымдарының қалыптасуы.

2. Сүйек шорының жетілуі.

Кезеңнің узақтығы орташа 9 күннен бастап 21 күнге дейін. Науқас толық бейімделіп кетеді. Сондықтан тамақ ішкенде қолайсыздық болмаса негізінен шағым жасамайды.

III кезеңнің емдік-профилактикалық шаралары репаративті остеогенезді жеделдету.

Бұл мақсатпен жалпы және жергілікті шаралар комплексі жүзеге асырылады. Лазерлі ем остеогенезді күшейтеді (20 мВт, тығыздық күші 150 мВт), экспозициясы 2—3, барлығы 12—15, сәулеленуі 1 2—14. Соңғы кезеңде 2-ші жақ столы, кальций хлоридімен электрофорез тағайындалады, ол сүйек шорының тығыздануына қолайлы жағдай жасайды.

III кезеңнің алдында науқастар амбулаторлы емделуге реабилитация бөлмесіне жіберіледі.

IV кезең — сауығу кезеңі. 2 сатыдан түрады:

1. Сүйек шорының түбегейлі жетілуі.

2. Жетілген сүйек шорының функциональды-детерминальды қайта қалыптасуы.

IV кезеңнің 1-ші сатысы орташа 2 1-ден 29—30 күнге созылады.

Сүйек жарақаты процесінің кезеңдеріне жоспарлы болжам жасауға болмайды. Ал егер процесс ағымы күрделі болса тікелей алдын алу мен емдеу шаралары жүзеге асырылуы тиіс.

Тістердің шығып кетуі мен сынуы жақ-бет аймағының барлық жарақатты зақымданудың 3/1 қүрайды.

Тіс жартылай шыққан кезінде периодонт талшықтарының бір бөлігі үзіліп, сақталған бөлігі әртурлі мөлшерде созылған жағдайда болады. Тіс әр түрлі бағытта қозғалуы мүмкін. Өз өсінен бүрылған кезде қан тамыр-нерв шоғырының бүтіндігі көбінесе сақталады. Тек кейбір жағдайларда тамырлар тромбозының әсерінен тіс үлпасы өлеттенуі мүмкін.

Тіс шыққан кезінде науқастар тістерінің ауыратынына, тістеу және шайнау мүмкіншілігінің болмауына, терінің қозғалатындығына шағымдайды. Қарап тексергенде беттің жұмсақ тіндері, ерін немесе ұрт аймақтарында механикалық әсердің іздері байқалады (ісіну, қанталау, жара т. б.)'. Ауыз кейде жартылай ашық. Шыққан тіс сауытының бұрылуы әсерінен тіс қатарында ерекшеленіп, қозғалмалы болады да, ұрып тексергенде қатты ауырады. Тіс бір жағына ығысқан кезінде шыққан тіс пен көрші сау тістер арасында саңылау пайда болады. Тіс түбірі сауытқа қарама-қарсы бағытқа жылжиды. Сондықтан да рентген суретте тістің ауытқыған бетінде периодонт саңылауы кішірейіп немесе мүлде болмайды, ал қарама-қарсы бетінің кеңейгенін көруге болады.

Тіс вестибулярлы немесе ауыз қуысы ішіне қарай ығысқан кезінде, оның тістесу қырының биіктігі көрші тұрған тістердің тістеу қырларымен бірдей болмайды. Ренттен суретте тіс түбірінің қиғаш орналасуына байланысты қысқарған секілді көрінеді. Периодонт саңылауының кеңейгенін немесе кішірейгенін анықтауға болады.

Жоғарғы жақ тісі төмен немесе төменгі жақ тісі жоғары жылжыған жағдайларда олардың тістеу қырлары көрші тістердің тістеу қырларымен салыстырмалы турде төмен немесе жоғары орналасуы мүмкін. Тістесу кезінде тек шыққан тіс қана түйісіп тұрады. Рентгенограммада периодонт саңылауының бір қалыпты кеңейгені және альвеола түбінің түбір ұшынан бос екені анықталады.

Тістің толық шығуы периодонт талшықтарының тіс түбірінен толық үзілуімен, қан тамыр-нерв шоғырының өлуімен, кейде альвеола өсіндісінің вестибулярлы бетінің сынығымен, тістің өз ұясынан шығып қалуымен қатар жүруі мүмкін. Толық шыққан тіс кейде тек екі суланған жазықтықтар арасындағы адгезиялық қасиеттері әсерінен немесе тістің айналма байламдарының сақталған талшықтары арқасында ұсталып тұруы мумкін.

Тіс толық шыққан кезінде науқастар жарақатының әсерінен пайда болған тіс қатарындағы ақауға шағымданады. Қарап тексергендегі белгілер тістің жартылай шығуындағы белгілерге уұқсас. Науқас дәрігерге өзінің түскен тісін әкелуі мүмкін. Түскен тістің ұяшығы қан ұйығымен толған. Қызыл иектің шырышты қабығы жырылған, үзілген, тіс ұяшығының бір қабырғасы сынған немесе болмауы мүмкін. Тіс ұяшығы қабырғаларын міндетті түрде тексерген дүрыс, себебі тек сақталған қабырғалары бар ұяшықтарға және жарақаттан кейінгі уақыт 3 тәулікке жетпесе тісті қайта отырғызу мүмкіншілігі туады.

Тістің қадалып шығуы (вколоченный вывих). Тістің толық шығуының бір түрі, бұл кезде түс түбірі ұяшықтың компакті пластинкасын тесе отырып, альвеолды өсімінің сүйек кемігіне енуі байқалады. Бұл жағдайда қантамыр-нерв шоғыры толық үзіледі.

Тіс қадалған кезде науқас жарақаттанған тіс аймағындағы ауыру сезімінің болуына шағымданады. Қарап тексерудегі өзгерістер жоғарғы аталып кеткен белгілерге ұқсас. Тістің төмен (төменгі жақ сүйегінде) немесе биік (жоғарғы жақ сүйегінде) орналасқан және оның өз өсінен бұрылғаны немесе бір бағытқа ауытқығаны анықталады. Кейде тіс сауыты түгелдей үяшыққа еніп, альвеола қырынан төмен орналасуы мүмкін. Суйектің механикалық әсерінен, тіс орнында мықты түрады. Тіс ұлпасы өлеттенеді. Рентген суретте периодонт саңылауы кішірейген, кейде тіс бөлігінің төмен түсуі әсерінен периодонт саңылауы мүлдем байқалмайды.

Емі. Жергілікті жансыздандыру арқылы шыққан тісті саусақпен альвеола өсіндісімен бірге қоса ұстап ақырын орнына қою керек. Тісті иммобилизациялау каппалық құрсаулар арқылы жүргізілгені дұрыс. Бекітілетін тіске тістесу кезіндегі ауырлық қысым үшін, оның тістесу қырын пластмассадан ашық, бос қою қажет, бұл және емдеу барысында ұлпаны электроодонтометрдің көмегімен тексеруге қолайлы. Егер иммобилизация тегіс қапсырма шеңдеуіш арқылы жүргізілсе лигатура тістің мойын бөлігінде орналасуы және тістеу қыры арқылы сыртқа және ішкі бетін орай орналасуы қажет. Құрсаулар 5—6 аптадан үзақ уақытқа қойылады.

Тіс толық шыққан кезінде белгілі тәсілдермен реплантация жүргізуге болады. Тісті каппалы құрсаумен бекітеді. Реплантация жүргізуге болатын көрсеткіштер жоғарыда берілген.

Тіс шегеленіп шыққан кезінде бір мезгілді реггозиция көрсетілмеген, себебі бул жағдайда тіс түбірі сорылуы (резорбциясы) мүмкін. Шегеленіп шығу кезінде тіс өзегінен бірте-бірте қалыпты орнына келеді. Жарақаттан соң өлген ұлпадан тазартып, өзектерді пломбалық материалдармен толтыру керек. Егерде тісті бастапқы орнына қою қиынға түссе ортодонтиялық аппарат көмегімен қалпына келтіреді.

Жедел қабыну процесі дамыған кезде, тістің жұмсақ тіндерге, жақ сүйек денесіне түгелімен енуі кездерінде тісті жұлу көрсетілген. Науқастардың дәрігерге кеш қаралу жағдайларында, шыққан тісті ортодонтиялық тәсілдер арқылы орнына келтіреді.

Тіс сынықтары. Тіс сьшықтары тістің шығуымен қатар жүреді, себебі периодонт қоса жарақаттанады. Периодонт жарақатына байланысты тістің қозғалғыштығының дәрежесі анықталады. Тістің сыну себебі оның шығу кезіндегі себептерге үқсас. Жоғарғы тістің сауытын төменгі тістерді жұлу кезінде сындырып алуы мүмкін.

Жоғарғы тістер төменгі тістерге қарағанда, жиі сынады. Тіс көлденеңінен және бойлай сынуы мүмкін. Бірінші жағдайда сыну сызығы тіс сауыты немесе түбірі арқылы вертикальды өсіне көлденең, ал екінші жағдайда тіс сауыты және түбірі арқылы вертикальды өс бойына жүреді.

Тіс сауыты эмаль немесе дентин деңгейінде тіс қуысының ашылуынсыз және ашылуымен мойын бөлігінен түгелдей сынуы мүмкін.

Тіс түбірі ортаңғы, жоғарғы немесе төменгі бөліктерінен сынуы мүмкін. Кейде тіс түбірінің ортаңғы немесе жоғарғы бөліктерінің сынықтары кезінде, қан тамыр-нерв шоғырының зақымдануынсыз жүруі мүмкін. Тіс түбірінің сынықтары көлденең, қиғаш, кейде ұзына бойы болады. Сынықтардың орналасу орнына байланысты науқастар механикалық, температуралық тітіргендіргіштер әсерінен немесе өздігінен пайда болатын ауыру сезіміне шағымданады. Қарап тексергенде ауыз қуысы аймағына түскен күш орнында жұмсақ тіндердің ісінуін, қанталау ошақтарын, жара, жырылу т. б. белгілерді байқауға болады.

Тістер көбінесе толық түйіспейді. Тіс сауытының сынықтары кезінде оның әртүрлі ақауларын, кейде тіс ұлпасының ашылғанын көруге болады. Тіс түбірінің сынықтары кезінде үлпаға қан құйылу әсерінен сауыт қызғылт түстен күлгін түске дейін боялуы мүмкін.

Тіс қозғалмалы. Сынық сызығының түбір ұшына жақын орналасқан сайын, тістің қозғалғыштығы кеми береді. Тіс перкуссиясы ауру сезімін тудырады.

Ауыз қуысының ішінен түсірген рентген суретте тіс тубірінің сыну сызығының бағыты, орналасу деңгейі анық көрінеді.

Емі. Тіс сауытының қуысы ашылмай сынған кезде емдеу шаралары өткір қырларды егеу, ақауы орнын пломбалық материалдармен қалпына келтіруте бағытталады. Тіс сауыты сынғанда үлпа ашылып қалса, оны алып, түбір өзектерін пломбалық материалдармен толтырып, тіс сауыты қалпына келтіріледі.

Тіс сауыты толық сынған кезде түбірлерді әрдайым жұла бермейді, себебі оны штифті тіс орнатуға қолдануға болады. Түбір ұшы сынықтары кезінде өлген ұлпаны алып, түбір өзектерін пломбалық материалдармен толтырып, операция арқылы сынған бөлігін алып тастауға мүмкіндік бар. Егер ұлпасы тірі тіс қозғалмалы болса онда тіс қлпасын сақтай отырып құрсау — каппамен бекітеді.

Егер тіс түбірі ортаңғы бөлігінен сынса және қан тамыр-нерв шоғыры сақталса, онда цементобласттар мен одонтобласттардың пластикалық қызметінің нәтижесінде, цемент пен дентин аймақтарында сынық бітуі мүмкін. Үлпаның тіршілікке қабілеттілігін тексеріп алғаннан соң құрсау — каппамен тісті кем дегенде 5 аптаға бекітіп тастайды. Егер де қан тамыр-нерв шоғыры сақталмаса ұлпаны алып, сынықтарды болат штифтімен бекітеді. Штифт шайнау қысымының әсерінен деформацияланбайтын материалдардан дайындалғаны дұрыс және де оның ұзындығы мен жуандығы жеткілікті болуы тиіс.

Тіс ұзына бойы сынған кезде, оны жұлу керек.

Төменгі жақтың шығуы жарақаттан және туа пайда болған, жедел және үйреншікті, алдыңғы және артқы, бір және екі жақтық болып бөлінеді.

Төменгі жақ екі жағынан шығып кеткен кезде ауызды жабу мүмкіншілігі болмауынан науқас шағымдарын дәрігерге жеткізе алмайды. Тек ымдау, бет қимылдары арқылы ауыру сезімі бар екенін, көп мөлшерде сілекейдің ағуын түсіндіреді. Қарап тексергенде бет конфигурациясы оның төменгі бөлігінің үзаруынан және иектің алға жылжуынан өзгерген. Тіл құрғақ, бірақ ауыздан көп мөлшерде сілекей бөлініп тұрады. Меншікті шайнау еттері кернелген. Құлақалды аймағындағы тіндер ішке енген, ал бет доғасы астында (екі жақта бірдей) саусақпен басып тексергенде буынды өсіндінің буын басы анықталады.

Сыртқы құлақ жолында буын басының қозғалыстары анықталмайды. Ауыз қуысы ішінен сипап тексергенде төменгі жақ сүйегінің тәжді өсіндісінің алға жылжығанын айқын анықтауға болады. Тістесуі ашық, тек үлкен азу тістер ғана түйіскен. Бүйір проекцияда жасалған рентгенограммада төменгі жақ сүйегінің буын басының, буын төмпешігінің алдыңғы бүйіріне орналасқаны анықталады. Буын шүңқыршасы бос.

Екіжақты буынның шығуын жақтың буынды өсінділерінің сынықтарынан ажырата білу қажет. Сынықтар кезінде иек артқа қарай жылжыған, құлақалды аймағында тіндердің ішке енуі сирек кездеседі. Рентген суретте сүйек бүтіндігінің бүзылысын, сынық сызығын анықтауға болады.

Төменгі жақтың біржақты шығуы кезіндегі науқастар шағымының жоғарыда айтылған шағымдардан көп айырмашылығы жоқ. Иектің алға және сау жағына жылжуынан бет әлпеті өзгерген. Қалған белгілер жоғарыда берілгендей, тек бір бетінен анықталады. Тістер бір-бірімен түйіспеген, орталық сызық сау жағына жылжыған. Төменгі жақтың бір жағынан шығуын, буындьі өсіндінің бір жағынан сынуынан ажырату керек. Бул кезде орталық сызықтың сынық жағына жылжуы анықталады. Сыртқы есту жолында саусақпен баса отырып буын басының буын шұңқыршасындағы қозғалыстарын анықтауға болады. Сынық орналасқан жағындағы тістер тығыз түйіскен.

Төменгі жақтың артқа шығуы өте сирек кездеседі, иекке бағытталған соққының әсерінен пайда болады. Буынды өсіндінің басы артқа қарай жылжиды, бұл буын қапшығының зақымдануымен және есту жолының сүйек қабырғаларының сынуымен жүруі мүмкін, осының әсерінен кейде құлақтан қан ағуы байқалады.

Төменгі жақтың үйреншікті шығулары. Үйреншікті шығу ол жалпақ буын басы немесе буын төмпешігінің жалпақ болуынан, буын байламдарының әлсіздігінен, тістесулердің әртүрлі аномалиялары мен жақ сүйектерінің ақаулары кезінде пайда болуы мүмкін. Осы жағдайларда есінеу, жақ сүйекке аз күш түсіру, жөтелу немесе түшкіру кезінде шығулар пайда болу мүмкін. Дәрігердің көмегінсіз өзінен-өзі орнына тусуі тән.

45-сурет. Самай төменгі жақ буынының шығуы; а) алдыңғы шығуы; б) артқы шығуы; в) Гипократ тәсілімен төменгі жақты орнына салу

Буын басының буын төмпешігінің алдыңғы құрамасынан, буын шұңқыршасына түсуі тістердің қатты тістесуімен аяқталады. Сол үшін дәрігер бас бармақтарын көп қабатты дәкемен орап алғаны және дер кезінде саусақтарын альвеола өсіндісінің вестибулярлы бетіне ауыстырғаны жөн. Шыққан буынды орнына салған соң иек астынан таңғыш қойғаны дұрыс. Науқасқа сұйық тамақ ішуге, ауызды 7—10 күндей қатты ашпауға кеңес беру керек. Біржақты буынның шығуы кезінде орнына салу жоғарыда берілген тәсіл бойынша бір жағынан жүргізіледі.

Алдын ала 3—5 мл 2% новокаинді ерітіндісін латеральды қанатша етке жіберу буынды орнына салуға қолайлы жағдай туғызады, себебі латеральды қанатша еті буын басын басқа орында ұстап тұрады және контрактура дамиды. М. Д. Дубов бойынша жансыздандыру жасау үшін шыққан буын басын саусақпен сипап тексеру арқылы анықтап, инені буын басының алдыңғы жағынан бет доғасы астынан төменгі жақ ойығы арқылы 2—2,5 см тереңдікке шаншып, ерітіндіні жібереді.

Бұл тәсілді ауыз қуысы сыртынан жүргізуге болады, ол үшін бет доғасы астынан тәжді өсіндіні саусақпен анықтап алады (Ю. Д. Гершуни бойынша). Содан соң ұрт тіндері арқылы тәжді өсінділерге артқа және төмен қарай күш түсіреді.

Төменгі жақтың мерзімі 4—5 аптадан асқан алдыңғы шығулары кезінде жоғарыда айтылған тәсілдермен орнына салу мүмкіншілігі бола бермейді. Осындай жағдайларда В. Попеску ұсынған тәсілді қолданған жөн. Науқас ауызды барынша кең ашып жатады. Үлкен азу тістер арасына диаметрі 1,5—2 см- болатын қатты тығыз дәке біліктерін орналастырады. Иек астынан жоғары қарай күш салады, бүл кезде төменгі жақтың буын басы төмен түседі. Содан соң иектен артқа қарай басады, бұл кезде буын басы орнына түседі. Бұл тәсіл жалпы немесе жергілікті жансыздандыру арқылы жүргізілуі тиіс. Бұл кезде де төменгі жақты 2—3 аптаға иммобилизациялау көрсетілген.

Төменгі жақтың артқы шығуларын орнына салу үшін дәрігер бас бармақтарын альвеола өсіндісінің вестибулярлы бетімен үшінші үлкен азу тіс аймағына қиғаш сызық арасына орналастырып, қалған саусақтарымен төменгі жақ сүйегін орай ұстайды. Бас бармақтардың көмегімен төменгі жақты төмен тартып, ал қалған саусақтарымен алға қарай жылжытады, осылай шыққан буын орнына түседі.

Буынның үйреншікті шығуларында консервативті және хирургиялық жолмен емдеуге болады. Консервативті ем самай-төменгі жақ буынының патологиясын шақырған негізгі дертті емдеуге (подагра, полиартрит) және буын қапшығьгмен байламдарын күшейтуге бағытталған. Ортопедиялық аппараттар немесе шендеуіштер көмегімен буындағы қозғалыстарды шектеудің үлкен маңызы бар.

Петросов аппараты ауыздың ашылуын, буын басының буын төмпешігінен аспайтын деңгейде шектейді. Ол жоғарғы және төменгі тістерге кигізілетін жасанды сауыттардан және шектегіш шарнирден турады.

Төменгі жақтың буын өсіндісінің амплитудасын азайту мақсатымен қолданылатын Бургонскийдің, Ходоровичтің аппараттары мен Ядрованың шеңдеуіштері бар.

Емдеудің оперативті тәсілдері буын төмпешігінің биіктігін жоғарлатуға, буын шұңқыршасын тереңдетуге, төмпешік алдына қосымша тірек қоюға, буын қапшығы байламдарын қүшейтуте бағытталған. Мысалы Линдеман суйек төмпешігін жарықшақтап, алдыңғы аяқшасын төмен түсіру арқылы биіктетті (48 а, б-сурет). Буын төмпешігін биіктетудің ең тиімді әрі оңай әдісі — А. Э. Рауэрдің әдісі. Буынның үстіндегі терісін тіліп, науқастың өзінен не-месе өліктен алып өңделген қабырға шеміршегін буын төмпешігінің үстіне периост астына ендіреді.