Стоматология

Бет нервісі бұтақтарының зақымдануы ымдау бұлшықеттерінің қызметі бұзылып, парез немесе паралич түрінде бақылауы мүмкін. Оған беттің жұмса етінің зақымдануы, құлақ алдындағы сілекей безііне операция, бассүйек – ми зақымдануы және ортаңғы құлақ ауруларының әсері болады.

Сондай – ақ еріннің суланып тұруын, патологиялық өзгерістердің бар-жоқтығын анықтайды.

Бет сүйектерінің құрылысын, сырт көзбен ғана қарап қоймай, сипапта қарау керек. Бұл жағдайда, сүйек өзгерістерін (жуандағанын, ісінгенін, сынып төмен түскенін), ақаудың бар-жоғын, қозғалысын, сықырлауын анықтауға болады. Бұл өзгерістер – сүйек дамуындағы кемістіктер мен жарақаттардың әсерінен, жақ сүйегінде ісікті заттың болуынан пайда болуы мүмкін.

Төменгі жақ буыны қызметінің бұзылу дәрежесін ауызды ашып-жауып, жан-жаққа қимылдату арқылы анықтайды.

Төменгі жақ сүйегінің буын басының қимылын құлақалды өсіндісінің маңынан сипалап немесе екі қолдың сұқ саусақтарын науқастың сыртқы есту тесігінің ішіне кіргізіп анықтайды. Қалыпты жағдайда, науқас аузын 4,5-5 см ашуы тиіс. Ал егер буында патологиялық өзгеріс болса (қабыну, буын анкилозы, жақ контрактурасы төменгі жақ сүйегінің буындық өсіндісінің сынуы) онда ауыздың ашылуы жартылай немесе мүлдем шектеліп, жақ сүйек жан-жаққа қимылдамай қалады.

Ауыз қуысын тексеруді қызыл еріннен бастайды, өйткені онда ақ дақтар, жарылған жерлер, жаралар болып, эпителийдің қабыршықталуы байқалуы мүмкін. Ауыз қуысын стоматологиялық айнаның, шпательдің, пинцеттің, зондтың көмегімен тексереді.

Ауыз қуысының кіре берісін тексергенде, еріннің, жақ шоқтығының шырышты қабығына назар аударған жөн. Онда төмендегідей өзгерістер болуы мүмкін: а) бояудың түсінің өзгеруі, пигменттік дақ, сүр немесе қоңырқай түсті дақтар (организмге қорғасын, сынап түскен жағдайда) және қабыну процесстерінің әсерінен қан кернеп қызаруы; б) шырышты қабықтың құрылысының өзгеруі (папуланың, дөңестіктің, гиперкератоздың пайда болуынан; в) шектелген сұйықтықтың жиналуы (пустула, іріңдік, шырышты қабықтағы бездің сарысулы ісігі); г) шырышты қабық бүтіндігінің бұзылуы (эрозияның, жараның, жыланкөздің болуынан).

Сонымен бірге шырышты қабықтың кеуіп солғанын да байқауға болады. Шырышты қабықпен бірге, өтпелі қатпардың жағдайына, жақ шоқтығының биіктігінен (әсіресе, тіс жоқ жағдайда) қызыл иекке назар аудару керек.

Тілді тексергенде, оның қалпына, мөлшеріне, түсіне, ылғалдылығына, жараның эрозияның, афтаның, тыртықтың бар жоғына және қалыңдығына (жуандығына) көңіл бөледі. Туа біткен патологияларда, қабыну процесстерінде, ісік тілдің құрылысын өзгертіп, салмағы артуы мүмкін. Ал тіласты нервінің салдануында, керісінше тіл кішірейеді. Тілді тексерудің негізгі тәсілі – сипап көру. Оны жүргізу үшін сол қолдың екі саусағымен тілді сыртқа тартып ұстап тұрады да, оң қолдың екі саусағымен тілді сыртқа тартып ұстап тұрады да, оң қолдың екі саусағымен сипап көреді.

Тамақ астын тексергенде, оның шырышты қабығына, жақ және жақасты сілекей бездерінің өзегіне, одан бөлінген сілекейдің түр-түсіне назар аударған жөн.

Осы аталған бездердің қызметін білу үшін, бимануальды пальпация жүргізеді, яғни сұқ саусақты ауыз қуысына кіргізіп, келесі қолдың саусақтарын жақ астына орналастырып, бір-біріне тақай сипалай қимылдатады. Сонда ғана бездің құрылысын байқап білуге болады.

Қатты және жұмсақ таңдайды тексергенде, олардың шырышты қабаттарына ғана емес, сонымен бірге туа және жүре пайда болған ақаулардың ісік тәрізді заттардың бар-жоғына, жұмсақ таңдай қимылына да назар аудару керек (тыртықтанып тартылу, ымдау еттің парезі немесе параличі, жұмсақ таңдайдың жарылуы т.б.). Сонымен бірге бадамша бездеріне, жұтқыншақтың артқы және бүйір қабырғаларында өзгерістің бар-жоғын да қарау керек.

Тіс қатарын тексергенде, олардың дұрыс жабылуын қадағалайды, өйткені жақ сынғанда, шығып кеткенде, әртүрлі ақауларда ол өзгеруі мүмкін. Тіс жанындағы тіндерді тексергенде қызыл иектің шырышты қабығына, онда терең қалталардың, іріңді заттың бар жоғына, тістің қызыл иек тінінен жалаңаштанбағанына және қанайтын-қанамайтындығына назар аудару керек. Егер тіс босаған болса, себебін анықтайды (ісіктің, жарақаттың салдарынан, пародонтоз т.б).

Әсіресе тіс сауытының бүтіндігіне, түсін, егер сауытта қуыс болса, оның тереңдігіне, зондпен тексергенде ауыратын-ауырмайтындығына көз жеткізу қажет. Периодонттың жағдайын тісті аспаппен жайлап соғып тексереді. Егер жедел ағымды қабыну процесі болса, тісті аспаппен соққанда ауырады.

Науқастарды қосымша тексеру тәсілдері – клиникалық диагнозды толық қою үшін қажет. Емдеудің әр сатысында нәтижесінің дұрыс екенін анықтау үшін стоматологияда көбінесе рентгенография әдісі қолданылады (ауыз қуысы ішінен және сыртынан). Көбінесе ауыз қуысы арқылы жасалатын рентген әдісі жиі қолданылады. Өйткені бұл тіс пародонттың жағдайын анық көрсетеді. Ол үшін рентген пленкасын қатты таңдайдың шырышты қабығына немесетөменгі жақ сүйегінің ішкі бетіне қапсыра ұстайды. Егер ауыз ашылуы шектелген болса, пленканы тістетіп қойып түсіреді.

Ауыз сыртынан жасалатын рентген суретін көбіне жоғарғы жақ сүйегін, мұрын қуыстарын, шығыңқы бет сүйегін, оның доғасын, бас, мұрын сүйектерін, шықшыт, сілекей бездерін және жұмсақ тіндерді тексергенде қолданылады. Рентгенография арқылы сүйек тінідегі өзгерістерді, жақтың сынған жерлерін, шықшыттың жағдайын, ісіктің немесе қабыну процесстерінің шегін, жұмсақ тіндерде жатқан бөгде заттың орнын, сілекей бездерінде немесе өзегінде жатқан «тастардың» өлшемін анықтауға қолданады.

Томография арқылы әртүрлі тереңдікте жатқан бөгде заттардың орнын, ісіктердің кеңістікте орналасқан шегін шықшыттығы өзгерістерді түрлі тереңдікте «кесіп» көрсетуге болады. Панорамды рентегн суреті – бүкіл тіс қатарын, жоғарғы және төменгі жақ сүйектерінің шоқтықтарын көруге мүмкіншілік береді. Телерентген – үлкен фокусты ара қашақтықтағы рентген суреті тексерілетін сүйек затының анық өлшемін білуге мүмкіншілік береді. Телерентгенограммада бұрыштық және сызықтық өлшемдер жүргізеді.

Сілекей бездеіндегі, қуысыты денелердегі патологиялық өзгерістерді анықтау үшін – контрасты рентгенография тәсілі қолданылады. Ол сілекей безінің өзегіне және Гаймор қуысына контрасты (йодолипол) зат енгізу арқылы жүргізіледі.

Ауыз қуысындағы шырышты қабықта кездесетін өзгерістерді анықтау үшін стоматоскопия тәсілін қолданады.

Ол үшін арнайы 28-30 есе үлкейтіп көрсетеін аспап арқылы, шырышты қабықтың өзгерген жерін қарайды. Бұл тәсілде өзгеріске ұшыраған шырышты қабықтың шегін, түсін, қабыну процесінің бар-жоғын анықтауға мүмкіндік туады. Сондықтан, стоматология, стоматологиялық алғашқы қарау кабинеттерінде, профилактикалық тексеру кездерінде шырышты қабық ауруларын гистологиялық тексеруге дейін анықтау қажет. Кейбір патологиялық процесстер, ісіктер диагнозын анықтау үшін морфологиялық тәсіл қолданады. Қазіргі кезде кең тараған тәсіл – цитология болып табылады. Ол клетка элементтерін, олардың құрылысының ерекшеліктерін, конгломераттарын зерттеу арқылы жүргізіледі.

Тексеру материалы ретінде бетте, ауыз қуысында орналасқан эрозияның не жараның бетінен тырнап немесе «дақ» ретінде және жыланкөзден, күдікті денелерден, инфильтраттан, ісіктен алынған заттар қолданылады.

«Дақты» тексергенде, майдан әбден тазартылған шыны қолданылады. Оны тексеретін жерге бірнеше рет басу арқылы жүргізеді.

Биопсия – кесіп алынған тірі тінді тексеру тәсілі дұрыс диагноз қоюға бағытталған. Гистологиялық тексеру- емнің рациональды тәсілін қолдануға, нәтижесін, операцияның көлемін анықтауға, операциядан кейінгі ем тактикасын дұрыс жүргізуге көп көмек тигізеді.

Биопсияның төмендегідей түрлері бар; инцизиялық, пункциялық, аспирациялық. Инцизиялық биопсияда (дертке) патологияға ұшыраған тіндер аумағы түгел кесіліп алынады. Яғни; өзгеріске ұшыраған тіндермен қатар, сырт көзге өзгеріссіз көрінетін тіндер де (әсіресе терең қабаттағы) кесіліп алынып, 10-20% формалин ерітіндісі құйылған ыдысқа салынуы тиіс. Содан кейін дәрігер биопсияға алынған не зат екені туралы қағаз толтырады.

Пункциялық биопсияда – әртүрлі диаметрдегі торокарлармен бірнеше милиметр қалыңдықтағы тіндерді алып, парафин немесе целлоидин ерітіндісін құйып тексереді.

Аспирациялық биопсияны – иненің көмегімен, аз ғана мөлшерде материал алып тексереді. Функционалдық диагностикалық тәсілдердің ішінде – мастикоциография (шайнау қимылын жазу) мионтонография, (шайнау еттерінің тонусын анықтау) электромиография (бұлшықеттердің электрофизиологиялық жағдайын білу үшін биопотенциалдарды тіркеу) тәсілдері кейінен қолданылады. Тістерді тексеру үшін электроодонтодиагностика тәсілінің мәні зор. Бұл тәсілде сау тістер 2-6 мкА ток күшіне сезімталдығы болады. Пародонтоз ауруында тіс ұлпасының қозу артады да (2 мкА токтан төмен), тіс сауытының ұлпасы үлкен болса, оның тоқ күшіне сезімталдығы төмендейді. (60 мкА күшіне дейін).

Хирургиялық стоматологияда, соңғы кездері функционалдық диагностика тәсілдерінің ішінде – реография кеңінен қолданылады. Бұл организмдегі тірі тіндердегі қан толу – қан айналу процестерін, тіндердің электр тогына қарсылығы арқасында пайда болатын, пульсті тербелуді жазу (тіркеу) арқылы жүргізіледі.

Тіндердегі қан тамырларын, қан айналу процестерін білудің маңызы зор. Өйткені бұл факторлар тіндердің қоретенуі мен қайта қалпына келтіру мүмкіншіліктерін анықтайды. Ал бұл өз алдына, жақ-бет аймағында ауыз қуысында жүргізілетін хирургиялық емнің күрделілігін алдын ала анықтауға мүмкіндік тудырады. Фотоплетизмография әдісінде де, тіндердегі қан толу процесі анықталады. Егер реография тәсілінде қанның толуын электрометриялық әдіспен тіркесе, фотоплетизмографияда тіндердің оптикалық тығыздығы өзгерістерінің негізінде тіркейді.

IV ТАРАУ

Хирургиялық операция кезінде ауыру сезімін жоюға бақытталған шаралардың жинағын жансыздандыру деп атаймыз.

Ауыру сезімін жою жолдарын зерттейтін медицина ғылым саласын анестезиология (гректің «а» – жоқ, aestesis – сезім, logus - сөз, ілім) дейміз. Анестезия терминін 1846 жылы Мортон енгізді. Анестезияға келесі талаптар қойылады: барынша ауыру сезімін жою, науқасқа қауыпсыз болу, хирургке мол ыңғайлы жағдай тудыру.

Қазіргі кездегі анестезиология жетістігінің арқасында жақ-бет аймағындағы барлық операцияларды толық жасауға мүмкіндік болып отыр.

Анестезия жалпы, жергілікті, аралас, болып бөлінеді. Аралас анестезияға жергілікті анестезия мен наркоз, жергілікті анестезия мен нейролептаналгезия, наркоз бен нейролептанагезияның түрлері кіреді.

ЖАЛПЫ ЖАНСЫЗДАНДЫРУ

Жалпы жансыздандыру немесе наркоз (грек – естен айырылып сіресіп қалу) организмге наркотикалық дәрілер енгізу арқылы орталық нерв жүйесінің жұмысы терең тежеу: наркозға ауру дегенде біртіндеп есінне айырылып, ауыру сезімі жойылып, бұлшықеттер босаңсып қозғалу және рефлекстер бәсеңдейді.

И.П.Павловтың теориясы бойынша наркоз «Орталық нерв жүйесінің уақытша жұмысының салдануы (паралич)».

Наркотикалық дәрілерді организмге ендіру жолдарына байланысты наркоз ингаляциялық және ингаляциясыз деп бөлінеді.

Организмге әртүрлі наркотиктердің буы дем алу арқылы енгізілсе оны ингаляциялық немесе маскалы наркоз дейді.

Егер бу және газ кеңірдекке түтік арқылы енгізілсе бұндай наркозды эндотрахеалды, интратрахеалды немесе интубациялық наркоз деп атайды.

Бұл атаулардың ішінде тек эндотрахеалды деген терминді халықаралық анестезиологтар федерациясы дұрыс деп тапты.

Қазіргі кезде ингаляциялық наркоз беру үшін көптеген наркотиктер қолданылады. Оларға келесі талаптар қойылады: кең терапивтік әсерлі, паринхиматозды мүшелердің жұмысына қатерлі болмау, наркозға ену өте жұмсақ және тіндерді тітіркендірмеу, организмнен тез шығу, жарылудан қауыпсыз, арзан болуы тиісті.

Ингаляциялық наркозға негізінде келесі наркотиктер пайдаланылады: оттекті азот, хлорлы этил, этилді эфир, фторотан. Бұл дәрілердің физико-химиялық және басқа қасиеттері фармакология, клиникалық фармакология, анестезиология және жалпы хирургия кафедраларында кеңінен беріледі.
Жақ – бет аймағын жалпы жансыздандырудағы ерекшеліктер

«Әрбір аурудың өзіне тән жансыздандыру тәсілі бар» және «жансыздандыру тәсілі операциядан ауыр болмауы қажет» деген жалпы қағидаға сүйене отырып жақ-бет аймағына қолданылатын жансыздандыру әдістерін белгілеу қажет.

Жақ-бет аймағы хирургиясында өте жақсы танымалы жергілікті жансыздандыру әдістерімен қатар жалпы жансыздандыру (наркоз) әдістері кеңінен қолданылады. Көбіне ауруханаларда эндотрахеалды, ал емханаларда венаға енгізу әдістері.

Наркозға қарсылық. Жалпы жансыздандыруға абсолюттік қарсылық жоқ, егер жоғарғы тыныс жолдарының, өкпенің жедел ағымды қабынуы және геморрагиялық диатездер болмаса. Басқа ағзалар мен жүйелер дерттерін наркоз берер алдында және наркоз кезінде қатты ескеру қажет.

Наркоздың стоматологиядағы ерекшеліктері

Наркоздардың клиникалық ағымы көптеген себептерге байланысты. Олардың ішінде: науқастың жалпы жағдайына, жасына, дертке, наркотиктерге, анестезиологтар мен хирургтардың өнеріне т.б.жағдайларға байланысты.

Бірақ, барлық наркоз түрлеріне тән жалпы клиника бар. Наркоздың жалпы үш клиникалық үш клиникалық кезеңі болады.

1. 
   Наркозға ену: а) аналгезия фазасы; б) қозу фазасы.
   
2. 
   Хирургиялық – бірінші, екінші, үшінші деңгейде жүреді.
   
3. 
   Наркоздан шығу: а) операция бөлмесінде ояну; б) операциядан кейінгі ұйқы.
   

Бет – жақ аймағында орналасқан патологиялық процестер жоғарғы тыныс жолдарының топографиясын өзгертеді. Осыған байланысты интубация жасаудың өзіндік ерекшіктері болады. Әдетте жалпы хирургияда интубация ауыз қуысы арқылы жасалынса, ал жақ-бет хирургиясында бұл тәсілді ауыз толық ашылғанда, ауыз ұуысында интубация жасауға кедергі болмайтын патологиялық процестер жоқ болса ғана пайдалануға болады. Көп жағдайда интубация мұрын қуысымен «көзсіз» және трахеостомия арқылы жасалынады. Интубацияны мұрын қуысы арқылы жасауға ауыз қуысында болатын операциялар, төменгі жақта орындалатын сүйек пластикалары, сынақ бекіту операциялары негізгі көрсеткіш болып есептеледі.

Ауыз ашылымы шектелгенде қауыпты ісіктер, анкилоздар, контрактуралар микростома болған жағдайларда интубацияны мұрын қуысы арқылы «көзсіз» жасауға болады. Бірақ бұл әдісті көмекей ісіктері, тыртықтар әсерінен жоғарғы тыныс жолдарының орны өзгергенде қолдануға болмайды. Оның себебі өкпені маска арқылы дем алдыру өте қиындыққа соғады. Егер ауыз ашылмаса (анкилоздар, контрактуралар), мұрын қуысы тарылса интубацияны трахеостома арқылы жасайды. Хирург – стоматологтар жұмысында аурулар (көмекей-кеңірдектің зақымдануы) трахеостомамен келулері мүмкін. Бұл жағдайда наркозды осы трахеостома арқылы беруге болады. Интубациядан кейін жұтқыншақты фурациллин ерітіндісімен суланған дәкемен (бинтпен) жақсылап, ауыз қуысынан өңешке қан бармайтын етіп жабу, жақ-бет аймағындағы жасалатын операцияларда өте маңызы зор деп есептеледі. Анестозиологтарға наркоздың қандай тереңдік деңгейде жүріп жатқанын көз қарашығы арқылы тексеру өте қиын, өйткені көз қарашығы стерилді жапқыш астында қалып, ол жерде хирург жұмыс жүргізіледі.

ХИРУРГИЯЛЫҚ СТОМАТОЛОГИЯДАҒЫ ЖЕРГІЛІКТІ ЖАНСЫЗДАНДЫРУ

Науқастың есі қалпында бола тұра, оның денесінің белгілі бір жерінде ауырғанды сездірмеуге бағытталған іс-шаралар жергілікті анестезия деп аталады.

Операция болатын жердің ауырғанын сездірмеуге әрекет ерте кездерден-ақ белгілі. Мысалы, египеттіктер операцияның алдында теріні крокодилдің майымен сылаған, мемфис тасын сірке суымен араластырып теріге танып қойған. Орта ғасырларда теріге меңдауана араласқан май жаққан. Аталған әдістер жөнді нәтиже бермеген соң анестезия үшін механика, физика тәсілдері қолданыла бастады. Нерв талшықтарын қысу, мұз басып мұздату 16 ғасырда қолданылса, бертін келе 19 ғасырдың 70 жылдарында жергілікті анестезия үшін эфир, хлороформ, бромэтил жиі қолданылады. Ол негізінен абсцестерді, флегмоналарды тілуде, тіс жұлуда әжептәуір нәтиже береді. Анестезия үшін суықты пайдалануды С.Е.Березовский ғылыми еңбектерінде арқау етті.

1943 жылы Воод үшкіл нервтің невралгиясын емдеуге алғаш рет морфин мен апиын ерітіндісін екті. Әйтседе жергілікті аенстезияның тарихы 1879 жылы фармаколог В.К.Анрептің кокаинды қолдауынан басталады. Алғаш рет оны 1884 жылы Автрияда көзге операция жасағанда (Коллер) қолданды. Кейінірек жергілікті анестезияда жақ-бет операцияларында қолданыла бастады. 1885 жылы Голдстат астыңғы жақ қуысына кокаин енгізіп алғаш рет тіс жұлды. Бірақ кокаинмен улану, тыныс, жүрек орталықтарының параличі (салдануы), науқас өліміне соқтыруы бұл саладағы ізденістерді жалғастыруға мәжбүр етті.

1905 жылы Эйнгорнның новокаинды ашуы үлкен жаңалық болып, жергілікті анестезияда жаңа дәуір басталды. Содан бері жергілікті анестезияның үлкен бір тармағы қалыптасты.

ХИРУРГИЯЛЫҚ СТОМАТОЛОГИЯДА ЖЕРГІЛІКТІ АНЕСТЕЗИЯҒА ҚОЛДАНЫЛАТЫН ДӘРІЛЕРГЕ КЛИНИКА-ФАРМАКОЛОГИЯЛЫҚ ТАЛДАУ

Сезімтал нерв талшықтарына (афферентті) жанасқанда ондағы нерв импульсін тоқтататын дәрілерді жергілікті анестетик деп атайды. Олар кейде нерв сабақтарына, яки оны қоршаған тінге енгізілсе тағы бірде ерітінді, май күйінде кілегей қабыққа жағу арқылы әсер етеді.

Хирургиялық стоматологияда көбірек қолданылатын анестетиктер: новокаин, тримекаин, лидокаин, бенкаин және дикаин. Химиялық құрылымы жағынан олар екі топқа бөлінеді. 1. Күрделі эфирлер, 2. Амидтер тобы.

Күрделі эфирлер тобы. Кокаин өте улы болғандықтан қазір қолданылмайды.

Новокаин (пирокаин, аллокаин) күрделі эфирлердің хлорсутекті тұзы. Ол түссіз, иіссіз кристал. Суда (1:1), спиртте (1:8) оңай ериді. Хлорлы натрий изотоник ерітіндісінде (100') 30 минут қайнатып дайындауға болады. Новокаин сілтіде тез гидролизге ұшырайды. Улылығы аз, қолдануға ыңғайлы болғандықтан басқаларына қарағанда новокаин көбірек қолданылады. Инфильтрацияға 0,25-0,5-1,0 процент ерітінділері, жақ пен тіске өткізгіш, инфильтрация анестезиясына 2% ерітінді қолданылады. Терминальды (беткей) анестезияға әсерінің аздығынан қолданылмайды. Құрғақ новокаиннің бірреттік жоғары мөлшері 1 грамм. Ересек адамға бір ретте 1% новокаиннен 75-100 мл, ал 2% ерітіндіден 50 мл артық енгізуге болмайды.

Дикаин (тетракаин) де күрделі эфирдің хлорсутекті тұзы, түссіз, иіссіз, кристалды ұнтақ. Суда, спиртте оңай ериді. Дикаин новокаинге қарағанда 10-15 есе күшті анестетик, соған қарай оның улағыш әсері де соншама рет артық. Кілегей қабықтан оңай өтіп әсер етуі мүмкін, оның 1-3% ерітінділерін терминальды (беткей) анестетик ретінде пайдалануға болатындығының дәлелі. Жоғары улағыштығын ескеріп оны 10 жасқа толмаған балаларға қолдануға, инъекция жасауға болмайды. Бірреттік жоғары мөлшері ересек адамға 0,09 г құрғақ зат (немесе 3% ерітіндіден 3 мл).

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин, лигнокаин) – бұл да хлорсутекті тұз. Ақшыл-сары кристалды ұнтақ. Суда, спиртте ериді. Дым тартқыш. Жарықта ұзақ тұрса сарғаяды. Ерітіндісін суда (100') 30 минут қайнатып дайындайды. Новокаиннен 2,5 еседей күшті анестетик, әсері ерте басталып ұзақ жалғасады. Улағыштығы аз, 0,5% ерітіндінің улағыштығы новокаинмен тең түссе, 1-2% ерітінділері новокаиннен 40-50% - тей артық. Терминальды өткізгіш және инфильтрация анестезиясына ыңғайлы. Бір операцияға 0,25% ерітіндінің 1000 мл-ден, ал 0,5% 500 мл-ден аспауы керек. Стоматологияда қолданылатын 1-2% ерітіндінің бір рет пайдалануға 50-20 мл-дейі ғана жұмсалады.

Тримекаин (мезокаин) – химиялық құрамы лидокаинге ұқсас. Ақ, сарғыш, ащы ұнтақ. Суда, спиртте жақсы ериді. Оның ерітіндісін хлорлы натрийдің изотоникалық ерітіндісіне (100°) 30 минут қайнатып дайындайды. Апликация ретінде де әсері бар. Улағыштығы дикаиннен 16 есе аз десек те, оның 1% ерітіндісі новокаиннен 1,2-1,6 есе улағыш, тінді тітіркендірмейді. Стоматологияда 1-2% ерітінділері жиі қолданылады. Инфильтрацияға 0,25-0,5% ерітіндісі жарайды. Бір мезгілде 0,25%-800 мл, 0,5%-400 мл 1%-100 мл және 2% ерітіндіден 20 мл дейін енгізуге болады. «Б» тізімінде (дикаин «А» тізімінде) ауыз тығыз жабылған, жарық түспейтін жерде сақталады. Дәріханада даярланған ерітіндіні 2-3 күннен артық сақтауға болмайды. Фармацевтика өндірісінде даярланған ампулаларды қолдану мерзімі көбірек. Ерітінді шартты түрде түссіз, мөлдір болуы керек. Қолдану алдында жаңылыстан сақтану үшін тексеріп көрген абзал. Бұл үшін Лукомскийдің новокаинге арналған сынағын жасауға болады. Сынақ өткізу үшін 2 пробиркаға алып, біреуіне реактив 1:1000 2 мл марганец қышқыл калий құйып, оған 2 мл тексерілетін ерітіндіні құяды. Екінші пробиркаға реактив құйып 1-2 минуттан соң оларды салыстырады. Бірінші пробиркада сарғыш түстің пайда болуы ерітіндінің новокаин екендігін дәлелдейді.

ЖЕРГІЛІКТІ АНЕСТЕЗИЯНЫҢ КҮШІН АРТТЫРЫП, ӘСЕРІН ҰЗАРТАТЫН ЗАТТАР.

Жергілікті анестезияны күшейту және ұзарту үшін тамыр тарылтқыш заттар (адреналин, норадреналин, вазопрессин) азғантай мөлшерде анестетиктерге қосылады.

Адреналин гидрохлоидінің 0,1% ерітіндісі. Бір реттік жоғары мөлшері тері астына жібергенде 1 мл, яки 16-20 тамшы. Адреналинді анестетикке – 1 тамшы. 100 мл анестетикке – 2-3 тамшы. Анестетикке қосылған адреналин тіндегі капилляр мен майда қан тамырларын тарылтып, анестетиктердің тез тарап кетуін баяулатады. Сонымен қатар операция кезінде қан ағу азаяды. Анестетиктің күшін арттырғанмен адреналин қан қысымен көтеріп жіберуі мүмкін, бронх бұлшықетінің тонусын босатып ентігу, жүрек аритмиясына соқтырады. Қан қысымы жоғары, жүрегі, бүйрегі ауыратын адамдарға адреналинді қолданбаған жөн.

Адреналиннен уланған адамға фентоламин (ол эндо-экзогендік адреналинді тежейді); диурезді арттыратын дәрілер (рингер ерітіндісі, лазекс), нитроглицерин қолданылады. Соңғы кездері улағыштығы аз, тамырларды тарылтқыш жаңа дәрілер алынды, олар: норадреналин, мезатон, вазопрессин. Олар анестетиктердің күшін, мерзімін арттырғанымен, қан ағуын онша азайта алмайды.

Жергілікті анестезия инъекциялы және инъекциялы емес болып бөлінеді. Инъекциялыға – инфильтрациялық, өткізгіштік, А.В. Вишневскийдің «жылжушы инфильтраты», инъекциялы емеске – химиялық, физикалық, физика-химиялық, инесіз инъектор, инерефлексанестезия жатады.

Кілегей қабықты сілекейден құрғатып, мақталы тампонды анестетикке батырып немесе ұнтағын сеуіп анестезия жасалатын жерге 2-3 минутке қояды.

Химиялық түріне көз ауруларында қолданылатын тамшыларды айтуға болады.

Физикалық түріне өте төмен температурамен мұздату (хлорэтил) жатады. Себілген дәрң тез буланып тін салқындап барып мұздайды, нәтижеде сыртқы нерв талшықтарының өткізгіштігі тоқталынады.

Хлоэтил (қайнау температурасы 12-13°) ампуладан 30-35 см қашықтықтан анестезия жасалатын жерге шапшып ағады. Бұл тәсіл қазір стоматологияда қолданылмайды.

Физика-химиялық түрі – бұл электрофарех арқылы анестетикті тінге енгізу. Үшкіл нервтің невралгиясын емдеуге, тістің қатты тіндерін анестезия жасауға қолданылады.

Соңғы кездегі стоматологияда анестезияның жаңа түрлері рефлекстерапия, инешаншу, электроакупунктура – аналгезия өріс алды.

Жергілікті анестезияның инъекциялы түрі. Анестетиктің тінге ине немесе жоғары қысым арқылы енгізілуі инъекция түріне жатады. 1853 жылы Вудтың іші қуыс ине арқылы операция жасалатын жерге әртүрлі дәрілерді енгізуі инъекциялы анестезияға жол ашты. Шприц пен инеге мынандай талаптар қойылады: поршеньнің шприцке дәл келуі, иненің ұзындығы 4-5 см-дей болуы, тиісті тереңдікке енгізілген соң да иненің 1-1,5 см-дейі қалуы керек, иненің түбі таттанбаған, ұшы қайырылмаған, ұшы 45° бұрышпен өткір болуы шарт. Ең дұрысы бір-ақ рет қолданылатын шприц.

Аспаптарды стерилизациялау. Ыдысты шприц пен инені мұқият жуады, содан соң биолот (1 литр суға 5 г биолот) ерітіндісі немесе 3% сутегі тотығына 0,5% синтетикалық жуатын ерітіндісімен тазартады. Тағы да суға жуып 45 минут бойы тазартылған суда қайнатады. Шпицтерді шынысын дәкеге орап, поршенін бөлек алып салқын суға салып қайнатады. Инелерді мандрендерімен қайнатады. Шпирцтер мен инелерді арнайы стерилизаторларда дайындайды.

Анестезияның инъекциялы түрлерін дәл орындау үшін, жақ пен беттің анатомиясын, жақ сүйектердің құрылысымен кілегей қабықтың жылжымалы, жылжымайтын бөліктерін білу, тістердің инервациясы, жақ айналасындағы тіндер жайлы мәліметтерді жете білу қажет.

Анестезияны орындауда мынадай реттілік шараларды есте сақтаған абзал. Олар нысана анестетиктің жіберілетін жері, нысананы анықтайтын белгілер (нысана маңындағы анатомиялық құрылымдар), ине шаншитын нүкте (ине бағытының қиылысы), бағыт, шаншу тереңдігі, анестезия жасайтын нерв, анестезия аумағы.

Жақ пен жақ айналасының нервтенуі.

Тістер, жақ, ауыз бен беттің жұмсақ тіндері, көз, сезу нервтенуі түгелімен дерлік үшкіл нерв (5 жұп) арқылы жүреді. Үшкіл нерв - аралас нерв, оның жуан түбіршегі – сезу, жіңішке түбіршегі – қимыл нервтері. (1 сурет).

1-сурет. Үшкіл нерв құрылысы: 1-үшкіл түйіні; 2-көз нерві; 3- жоғарғы жақ нерві; 5-IV қарыншаның түбі, 6-тіл нерві, 7-шайнау бұлшықет нерві.

Көз тарамы жоғарғы көз саңылауы арқылы көз шарасына енеді. Оның алдында ол көз жасы (r. lacrimalis), маңдай (n. frontalis), мұрын-кірпік нервтеріне бөлінеді. Мұрын-кірпік нерві көз шарасында медиальды орналасқан, оның тармақтары қабақ, көз жасы қалтасы, сына тәрізді қуыстың артқы тор ұяларының, мұрынның алдыңғы, бүйір бөліктерінің кілегей қабықтарын, сонымен қатар көз алмасын, мұрынның шеміршегін, жанын, ұшының біразын нервтендіреді.

Маңдай нервісі көз шарасының жоғарғы қабырғасының ортасымен жүріп үшке бөлінеді: 1) көзүсті нервісі (n. supraorbitalis); 2) маңдай бұтағы (r. frontalis); 3) шығыршақүсті нервісі (n. supratrochlearis).

Көз үсті нервісі – ең негізгісі – ол көзүсті ойындысынан шығып маңдай терісіне ұласады. Маңдай бұтағы да алдыңғы нервтен медиальдау келіп маңдай терісін нервтендіреді. Шығыршық үсті нервісі көз шарасының ішкі бұрышынан шығып жоғарғы қабақ терісіне, кеңсірік пен маңдайдың өзіне қараған бөлігіне ұласады.

Көз жасы нервісі латеральды жүріп жас безін, жоғарғы қабақтың сырт жағын нервтендіреді.

Жалпы көз нервісі жақ пен ауыз қуысын қоректендіруге қатыспайды.

2 – сурет. Жоғарғы жақ нерві

Көз асты нервісі енді көзасты өзегіне еніп, одан тараған тармақтар үстіңгі тістер өрімінің алдыңғы бөлігін құрайды, әрі қарай көзасты тесігінен шығып кіші қаз табанына жалғасқан нерв талшықтары жоғарғы ерін, төменгі қабақ, мұрын қанатының, кеңсірік пердесі терісінің өзіне тиісті бөлігін нервтендіреді.

Қорыта айтқанда, артқы, орта, алдыңғы нерв тармақтары бір-бірімен араласып, жоғарғы тіс өрімін құрайды. Аталған оң жақ пен сол жақ өрімдері өзара анастомоз түзеді, олардан үстіңгі тістерге, қызыл иекке, кілегей қабық пен жақ қуыс қабырғаларына нерв тармақтары тарайды. Артқы өрімнен тараған тармақтар үлкен азу тістерге, орта өрімнен – кіші азу тістерге, ал алдыңғы өрімнен күрек, сүйір тістерге барады.

Таңдайдың кілегей қабығын қанат-таңдай түйінінен тараған талшықтар нервтендіреді. Бұл түйін парасимпатикалық нерв жүйесіне жатады. Ол парасимпатикалық талшықтарды 13 жұпқа жатарын сілекей бөлетін ядросының перанглиондар тармағынан алады. Түйінге нерв талшықтары үлкен тасты нерв деген атпен келеді.

Симпатикалық постганглиондар талшықтары терең тасты нервтің құрамында жоғарғы мойын түйінінен келеді. Сезу талшықтары үстіңгі жақ нервісінен келеді. Түйін парасимпатикалық нейрондардан құралған.

Қысқасы, қанат-таңдай түйінінен тарайтын нерв талшықтары үш түрлі талшықтардан тұрады. Олар вегетативті парасимпатикалық, симпатикалық және сезімтал талшықтар. Түйіннен сезу нервтері мұрын, қатты және жұмсақ таңдайдың кілегей қабықтарына, көз жасы безіне тарайды.

Түйіннен мынадай нерв талшықтары тарайды:

1. Жоғарғы артқы латеральды және медиальды мұрын талшықтары мұрын қуысына еніп жоғарғы, ортаңғы мұрын кеуілжірін, мұрын пердесін нервтендіреді. Нерв тармағының ең ірісі мұрын пердесін бойлай төмендеп мұрын-таңдай нервісі деген атпен күрек тіс өзегіне кіреді. Сол жерде ол қарсы жақтың нервісімен анастомоз түзіп күрек тіс тесігінен шығады да қатты таңдайдың алдыңғы бөлігінің кілегей қабығын нервтендіреді.

2. Төменгі артқы мұрын тармақтары мұрынның төменгі кеуілдірінің кілегей қабығына тарайды.

3. Таңдай нервтері төмен қарай қанат-таңдай өзегімен бойлап, таңдай өзегінде үш тармаққа бөлініп ауыз қуысына шығады. Олардың ең үлкені – үлкен таңдай нервісі қатты таңдайға шығады. Онда ол таңдай сайына орналасып алға қарай тарайды да қатты таңдайдың кілегей қабығының 2/3 бөлігін жұмсақ таңдайдың кілегей қабығы мен бадамша без аумағына тарайды.

Төмен жақ нервісі қозғау мен сезу талшықтары бар аралас нерв.

Сезу талшықтары төменгі жақ пен оның буынын тістер, қызыл иек ерін, иек, самай, шықшыт пен алқым бездерін, ауыз түбінің кілегей қабығын түгелімен, ұрт, құлақ қалқаны мен тесігі қабырғасының біразын, тілдің алдыңғы 2/3 бөлігін нервтендіреді.

Нерв сабағы ми сауытынан сопақ тесік арқылы шығып екіге бөлінеді: оның алдыңғы бөлігі кішірек көбінесе қимыл, ал артқы үлкенірегі сезу бөлігі.

Қимыл бөлігі шайнау бұлшықеттеріне тарап: шайнау, самайдың терең, латеральды және медиальды, қанат тәрізді таңдай пердесін керу, дабыл жарғағын керу нервтеріне бөлінеді. Осы аталғандардан басқа ұрт нервісі де алдыңғы бөліктен тарайды.

Артқы сезу бөлігі құлақ түйінімен, бет нервісімен байланысады да, құақ-самай, төменгі альвеола және тіл нервтерін береді. Олардан басқа артқы бөліктен тағы бірнеше қимыл нервтері таралады.

Ұрт нервісі сопақ тесіктен төменірек алдыңғы тармақтан бөлініп төмен, алға және сыртқа қарай созылып латеральды қанат тәрізді ет бастарының арасынан өтеді де ұрт етінің сыртында жатады. Соңғы тармақтары ұрттың терісі мен кілегей қабығын, қызыл иекті 54/45 тістер мен 7/7 тістер ортасына дейінгі аралықты нервтендіреді. Төменгі альвеола нервісі төменгі жақ нервісінің ең үлкен тармағы. Ол аралас және тіл нервісімен бірге төмен қарай қанат тәрізді, латеральды және медиальды еттер арасынан өтіп төменгі жақ тесігі арқылы төменгі жақ өзегіне кіреді. Тесікке кірер алдында одан жақ-тіласты нервісі бөлініп жақ-тіласты еті мен қос құрсақты еттің алдыңғы құрсағын нервтендіреді. Одан басқа сезу тармақтары иек терісінен төменгі жаққа қарай тарайды. Төменгі альвеола нервісі өзек ішінде төменгі тістер өрімін құрайды. Өрімнен тіс ұшы саңылауына, тіс ұяларына, қызыл иекке тарайды. Иек тесігіне жетіп, иек нервісі болып аталып жақ сыртына шығады. Әрі қарай иек тармақтары иек терісіне, төменгі ерін тармақтары төменгі еріннің терісі мен қабығына және альвеола тармақтары қызыл иектің сырт жағына таралады. Төменгі жақ өзегіндегі нервтің жалғасы күрек тістер нервісі сүйір тіс пен күрек тістерді, кіші азу тістің бөлігін нервтендіреді, сонымен қатар қарсы беттің күрек тістер нервісімен анастомоз құрайды.

Тіл нервісі доғаша иіліп төменгі альвеола нервісінің алдына таман, медиальды орналасып қанат тәрізді бұлшықетпен төменгі жақ тармағының арасын бойлап алға, төмен қарай жалғасады. Өзіне дабыл шегін қосқан ол тілдің дәм сезуін қамтиды. Одан әрі нерв ауыз түбінің кілегей қабығы алдында орналасады да жақасты, тіласты, сілекей бездерінің, тіласты кілегей қабығын, қызыл иек пен жақтың тіл жағындағы кілегей қабығын, тілдің бұлшықетін, оның алдыңғы 2/3 бөлігінің кілегей қабығын нервтендіреді.

Құлақ-самай нервісі өз тармақтарымен беттің терісін шайнау еттерінің алдыңғы шетіне дейін, төменгі жақ буынын, шықшыт безін, құлақтың сыртқы тесігінің терісін, дабыл жарғағын, самай мен құлақ қалқанының алдыңғы жағының терісін нервтендіреді.