Қызметкерлерді ауырған жағдайда медициналық сақтандыру № шарт алматы қ.» 2019 ж. Бұдан әрі «Тапсырыс беруші»

4.1. Страховым случаем, с наступлением которого Договором предусматривается осуществление страховой выплаты, является зафиксированный с соблюдением условий раздела 9 Договора факт обращения Застрахованного к врачу для получения лечения или в организации здравоохранения и аптеки, входящие в Список Поставщика, и иные аптеки, не входящие в Список Поставщика.

4.2. Страхованию не подлежат лица:

4.2.1. являющиеся инвалидами I - II группы по любому заболеванию, инвалидами детства;

4.2.2. госпитализированные на момент заключения Договора по любому заболеванию;

4.2.3. имеющие на дату заключения Договора:

а) заболевания, входящие в Перечень заболеваний, лечение которых запрещается в негосударственном секторе здравоохранения, утвержденный Приказом от 14.10.2009 г. МЗ РК № 526:

карантинные инфекции: оспа, полиомиелит (вызванный диким полиовирусом), человеческий грипп (вызванный новым подтипом), тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), холера, чума, желтая лихорадка, лихорадка Ласса, болезнь, вызванная вирусом Марбург, болезнь, вызванная вирусом Эбола, лихорадка Западного Нила, лихорадка Денгe, лихорадка Рифт-Вали (долины Рифт), менингококковая инфекция;

особо опасные инфекции: инфицирование вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), крымская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лепра, бешенство, лептоспироз, листериоз, туберкулез, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, ящур;

паразитарные заболевания: эхинококкоз, малярия;

воздушно-капельные инфекции: дифтерия, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, носительство возбудителей дифтерии, врожденная краснушная инфекция (Синдром врожденной краснухи), гемофильная инфекция, столбняк;

острые инфекционные заболевания: острые вирусные гепатиты, брюшной тиф и паратифы А, В, С, сальмонеллезы, дизентерия, иерсиниоз, риккетсиозы, клещевой вирусный энцефалит;

психические заболевания;

злокачественные новообразования;

венерические заболевания (сифилис, гонорея);

б) профессиональные заболевания;

в) радиационные, УВЧ и СВЧ поражения;
г) заболевания сердечно-сосудистой системы: миокардит Абрамова-Фидлера, кардиомиопатии;

д) заболевания крови: гемобластозы, апластические и гипопластические анемии;

ж) ревматические болезни: ДБСТ (диффузные болезни соединительной ткани); синдром Шегрена, синдром Шарпа, болезнь Рейтера, ревматизм с поражением сердца (пороки, которые приводят к недостаточности кровообращения НК IIБ-III); ревматоидный артрит с нарушением функции суставов II, III степени; системные васкулиты: гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит;

з) заболевания почек: амилоидоз, хронический гломерулонефрит; хроническая почечная недостаточность II – III степени;

и) заболевания дыхательной системы: синдром Гудпасчера;

к) наследственные заболевания, врожденные пороки развития;

л) заболевания центральной нервной системы: последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, гидроцефалия.

При выявлении факта сокрытия Страхователем (Застрахованным) информации о наличии у Застрахованного ранее диагностированных вышеперечисленных заболеваний на момент заключения Договора, Договор в отношении таких лиц, прекращает свое действие.

Страховщик не осуществляет страховые выплаты по медицинским расходам, связанным с:

4.3.1. диагностикой и лечением хронических заболеваний в стадии ремиссии (вне обострения);

4.3.2. диагностикой и лечением:

а) инфекционных заболеваний, в том числе заболеваний, требующих санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге, наложение карантина, наблюдение за контактными лицами, кроме острых респираторных заболеваний;

б) микозов, кроме микозов слизистых оболочек полости рта, ЛОР–органов, легочного микоза, кандидоза ЖКТ, урогенитальных микозов;

в) заболеваний кишечника: дисбактериоза и (или) целиакии (исключение дети до 1 года), неспецифического язвенного колита, Болезни Крона, хронического энтерита;
г) паразитозов и (или) гельминтозов независимо от вида и нозологии, в том числе демодекоза;

д) эндокринных заболеваний: щитовидной железы, за исключением тиреоидитов, синдрома нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета I - II типа, несахарного диабета; феохромоцитомы, Аддисоновой болезни; гипофизарного нанизма, хронического гипокортицизма;

е) хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения IIБ - III стадии;

ж) заболеваний мочеполовой системы: острого и хронического простатита (за исключением медикаментозного лечения) независимо от этиологии, аденомы предстательной железы, эрозии шейки матки, в том числе псевдоэрозии (за исключением радиоволнового и медикаментозного лечения), лейкоплакии, поликистоза почек; поликистоза яичников; хронического гломерулонефрита, заболевания, сопровождающегося ХПН 2-3 ст, амилоидоза почек, нефроангиосклероза, гидронефроза, врожденной аномалии развития почек и мочевыводящих путей, энурезов любого происхождения;

з) заболеваний печени: цирроза печени, хронических гепатитов, стеатогепатоза;

и) хронических заболеваний дыхательной системы: бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), эмфиземой легких и других хронических заболеваний легких с дыхательной недостаточностью 2-3 стадии;

к) заболеваний центральной нервной системы: состояния после перенесенного нарушения мозгового кровообращения и его последствий; гепато-церебральной дистрофии (болезнь Вильсона-Коновалова), наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы и мышц (болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона), наследственные мозжечковые атаксии Пьера-Мари, болезнь Фридрейха, демиелинизирующие заболевания нервной системы (болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, сирингомиелия, БАС – боковой амиотрофический склероз); детский церебральный паралич;

л) заболеваний сосудов: варикозного расширения вен нижних конечностей (за исключением консервативного лечения), варикоцеле, варикозного расширения вен прямой кишки; аневризмы, болезни Такаясу (неспецифический аортоартериит), болезни Бюргера (облитерирующий тромбангиит), облитерирующего эндоартериита, облитерирующего атеросклероза, синдрома Вегенера;

м) заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП): гонореи, сифилиса, шанкроида, паховой гранулемы, трихомониаза, хламидиоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, генитального герпеса, уреаплазмоза, гарднереллеза;

н) хронических кожных заболеваний: псориаза, нейродермита, атопического дерматита, аллопеции, врожденного ихтиоза, витилиго, угревой болезни, а также любых видов (форм) лишая, независимо от нозологии;

о) ДБСТ (диффузные болезни соединительной ткани); дерматомиозита, синдрома Шегрена, системной склеродермии, синдрома Шарпа, болезни Рейтера, ревматизма; ревматоидного артрита; системных васкулитов: гранулематоза Вегенера, узелкового периартериита; болезни Бехтерева, СКВ (системная красная волчанка);

п) заболеваний двигательного аппарата: остеопороза, хронических остеомиелитов, хронических артритов и артрозов любой этиологии, дерматомиозит, прогрессирующая мышечная дистрофия, невральные амиотрофии, миастения, миопатия, хирургическое лечение остеохондроза;

р) глазных болезней: астигматизма, миопии и гиперметропии, катаракты, глаукомы, хирургического (в т.ч. лазерного) лечения заболеваний глаз, кроме острых состояний (травмы, ожога, инородного тела, отслойки сетчатки), биостимуляции глазного яблока, подбора очков;

с) гиперпластических процессов, полипов, в том числе гиперплазия эндометрия (вне зависимости от вида), эндометриоз (независимо от локализации процесса), любые формы мастопатии.

т) Договором не покрываются медицинские расходы в случае обращения Застрахованного по поводу хронической недостаточности мозгового кровообращения: энцефалопатии (дисциркуляторной, перинатальной и т.д.), внутричерепной гипертензии, любого вида дистонии (вегетососудистой, нейроциркуляторной) и их осложнений.
4.3. При этом Страховщик покрывает независимо от количества страховых случаев:
а) выезд бригады скорой медицинской помощи при наличии экстренных показаний;
б) консультации невропатолога;

в) консультации физиотерапевта;

г) медикаментозную терапию в пределах установленного лимита;

д) стационарное лечение при наличии экстренных показаний.

4.4. Медицинские расходы, связанные с диагностикой у Застрахованного заболеваний, указанных в пунктах 4.2. и 4.3., покрываются Страховщиком только до момента установления диагноза в амбулаторно-поликлинических условиях, а именно осмотры необходимых специалистов, общий анализ крови и мочи, определение сахара крови, микрореакция, биохимический анализ крови, ИФА, ПЦР и РИФ (если предусмотрено Программой страхования) при необходимости элекрокардиограмма, УЗИ, УЗДГ, рентгенологическое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ, ЯМРТ), (если предусмотрено Программой страхования), исключая другие лабораторно-инструментальные исследования. Если диагноз заболеваний, указанных пунктах 4.2. и 4.3., был впервые установлен в период стационарного лечения, Договором покрываются медицинские расходы, связанные с вышеуказанными лабораторно-инструментальными исследованиями, проводимыми до установления диагноза в при стационарном лечении. Договор в отношении таких Застрахованных продолжает свое действие. При этом дальнейшие расходы по лечению таких заболеваний Страховщиком не покрываются.

4.5. Договором не прокрываются медицинские расходы, связанные с:

4.5.2. пластической и реконструктивной (восстановительной) хирургией;

4.5.3. лечением заболеваний и травм, причиной возникновения которых явилось алкогольное, наркотическое или токсикоманическое опьянение Застрахованного;

4.5.4. лечение травм и их последствий, полученных до начала действия договора страхования;

4.5.5. лечением заболеваний и травм, причиной возникновения которых явились умышленные действия Застрахованного, направленные на наступление страхового случая, включая попытки самоубийства;
4.5.6. лечением заболеваний и травм, причиной возникновения которых явились воздействие радиации, военные действия, гражданская война, народные волнения всякого рода, массовые беспорядки или забастовки, террористические акты, стихийные бедствия;

4.5.7. прохождением медицинской комиссии (медицинским обследованием):

4.5.8. для поступления: на учебу, в детские дошкольные и школьные учреждения; на работу или воинскую службу;

4.5.9. для участия в спортивных мероприятиях;

4.5.10. для получения разрешения: на въезд в другое государство, на управление транспортным средством, ношение оружия;

4.5.11. для получения: отсрочки или освобождения от воинской службы, справок на посещение спортивных (оздоровительных) организаций, если услуга не предусмотрена Программой страхования, спортивных мероприятий;

4.5.12. любыми видами косметологического лечения и другими видами лечения, связанными с устранением недостатков внешности или телесных аномалий, включая ринопластику с косметической и лечебной целями (за исключением необходимости ее проведения при острых травмах);

4.5.13. проведением стерилизации или прерыванием беременности за исключением случаев, когда удаление плода необходимо для спасения жизни матери;

4.5.14. любого рода протезированием, трансплантацией и имплантацией, кроме трансплантации кожи при ожогах с целью спасения жизни Застрахованного;
4.5.15. экстракорпоральными методами лечения (гемодиализом, плазмаферезом, гемосорбцией, УФО крови), лазерным облучением крови, если услуга не предусмотрена Программой страхования, аутогемотерапия, кишечное орошение и жемчужные ванны;

4.5.16. гипербарической оксигенацией (ГБО), за исключением случаев, когда данный метод является необходимым для спасения жизни Застрахованного;

4.5.17. нетрадиционными методами диагностики и лечения, а также некоторыми традиционными методами лечения, а именно: гомеопатией, гирудотерапией, иглотерапией, рефлексотерапией, нетрадиционной системой оздоровления, энергоинформационной системой оздоровления, мануальной терапией, бальнеотерапией, водолечением, грязелечением, озонотерапией, механотерапией, тракционным лечением, общим массажем, методами народной медицины (целительством), лечебно-оздоровительными бассейнами;

4.5.18. проведением ангиографии, а также хирургическими вмешательствами (всех видов шунтирования, стентирования, любыми хирургическими вмешательствами на сердце: установкой ИВР, радиочастотной абляцией и т.д.);

4.5.19. диагностикой и лечением бесплодия, и нарушением потенции, климактерическим синдромом;

4.5.20. врожденные, наследственные заболевания и пороки развития, детский церебральный паралич;

4.5.21. проведением урологического массажа;

4.5.22. следующие стоматологические услуги: ортодонтия, эстетическая стоматология, протезирование и подготовка к нему, имплантация, профилактические мероприятия (покрытие зубов фторлаком, герметизация фиссур); услуги, оказываемые в профилактических и косметический целях, в том числе профессиональная чистка зубов (на аппарате Air Flow, Вектор и т.д.), панорамный снимок без прямых показаний;

4.5.23. диагностическими методами ИФА, ПЦР и РИФ, если иное не предусмотрено Программой страхования Застрахованного;
4.5.24. диагностическими обследованиями методами компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ, ЯМРТ), если иное не предусмотрено Программой страхования Застрахованного;
4.5.25. услугами психолога и психотерапевта, логопеда;

4.5.26. диагностикой и лечением психических (в том числе булемия, анорексия), наркологических заболеваний, эпилепсии;

4.5.27. генетическими исследованиями и (или) услугами по планированию семьи;

4.5.28. приобретением косметических и гигиенических средств, средств ухода за больными, биологически–активных добавок (БАДов), гомеопатических препаратов, витамины (за исключением инъекционных форм), комбинированные оральные контрацептивы (КОК), лекарственных средств, не разрешенных к применению в Республике Казахстан в порядке, предусмотренном законодательством, а также медицинских расходов, связанных с лечением осложнений, вызванных применением таких лекарственных средств;

4.5.29. приобретением немедикаментозных средств медицинского назначения (кроме шприцов, систем, венозных катетеров по любым показаниям и гипса необходимого по экстренным показаниям);

4.5.30. покупкой новых или ремонтом старых слуховых аппаратов, оправ и линз очков или контактных линз, приобретением протезно-ортопедических изделий;

4.5.31. коррекцией веса и фигуры, лечением ожирения и дистрофии, лечением нарушений осанки (сколиозы, кифозы);
4.5.32. хирургическим изменением пола;
4.5.33. диагностикой, наблюдением, лечением осложнений беременности и родов, если патронаж по беременности и родам не предусмотрены Программой страхования или иное не оговорено дополнительным соглашением к Договору. Любые медицинские расходы по беременности и родам списываются с категории услуг по беременности и родам;

4.5.34. диагностикой на аппарате Юникап и использование метода иммуноблотинга, лечением аллергических заболеваний методом специфической гипосенсибилизации;

4.5.35. санаторно-курортным лечением (в том числе с проездом, проживанием и питанием, а также расходами, связанным с улучшением условий проживания), если иное не оговорено Программой страхования;
4.5.36. патронажем ребенка в возрасте до одного года жизни, если иное не оговорено дополнительным соглашением к Договору;

4.5.37. связанные с предоставлением услуг, не являющихся необходимыми с медицинской точки зрения (для лечения согласно установленному диагнозу), в том числе получение услуги «второе медицинское мнение» (получение первичной консультации у врачей одного профиля в течение трех дней со дня установления предварительного диагноза указанного в пунктах 4.2., 4.3. настоящего договора), или с лечением, не назначенным врачом;

4.5.38. другими случаями, предусмотренными законодательством Республики Казахстан.

4.6. Страховая защита не распространяется на требования о возмещении медицинских расходов, произведенных за пределами территории страхования, а также сверх установленной настоящим Договором страховой суммы или установленного Программой страхования лимита по категории списания (перечня медицинских услуг, объединенных в отдельную позицию по страховому покрытию).

1) обеспечить Застрахованным страховую защиту на территории страхования;

5) в случае поездки Застрахованного (за исключением членов семьи) за рубеж (без применения франшизы) в служебных целях (командировки, обучение, стажировки, повышение квалификации и т.п.) в течение 2 (двух) рабочих дней выдать по требованию Заказчика и/или Застрахованного индивидуальный страховой полис, необходимый для подтверждения факта заключения Договора в отношении Застрахованного, в котором указываются необходимые сведения для получения экстренной медицинской помощи Застрахованным за рубежом (амбулаторной, стационарной);

6) организовать предоставление Застрахованному медицинских услуг в порядке и объемах, предусмотренных Договором;

7) передать в течение 5 (пяти) рабочих дней с даты подписания настоящего Договора, Заказчику карточки покрытия Застрахованных на основании двустороннего Акта приема-передачи, составленного в соответствии с приложением 5 к настоящему Договору;

8) выдать карточку покрытия Застрахованным, включенным дополнительно в Список Застрахованных, в течение 5 (пяти) рабочих дней с даты получения письменного уведомления от Заказчика;

9) в случае утери Застрахованным карточки покрытия безвозмездно выдать дубликат в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня получения письменного уведомления об этом от Заказчика и/или Застрахованного;

11) обеспечить выдачу Застрахованным листов временной нетрудоспособности (справок временной нетрудоспособности) при амбулаторном лечении семейными врачами или специалистами Поставщика. В других случаях, врачами и/или организациями здравоохранения из Списка Поставщика, которые в соответствии с законодательством Республики Казахстан вправе выдавать данные документы;

12) возместить (обеспечить контроль за возмещением) расходы Застрахованного за самостоятельно приобретенные лекарственные средства в срок и в порядке, указанные пунктом 9.9. Договора, при условии, что рецепты на приобретение лекарственных средств были выписаны семейным врачом Поставщика и/или врачом – узким специалистом организации здравоохранения, входящей в Список Поставщика;

13) представить в полном объеме программу страхования, указанную в Договоре, семейным врачам и в медицинские службы, координаты которых указаны на карточке покрытия;

14) своевременно осуществлять страховую выплату Выгодоприобретателям, оказывающим Застрахованным медицинские услуги по Договору, в порядке и в срок, определенные в Договоре между ними и Поставщиком;

15) по запросу Застрахованного обеспечить выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного больного, копии медицинских документов семейного врача в течение 2 (двух) календарных дней со дня запроса;

16) в случае смерти Застрахованного, выехавшего в служебных целях (командировки, обучение, стажировки, повышение квалификации и т.п.) за пределы места основной работы (за рубеж) либо в пределах Республики Казахстан), осуществить перевозку тела в место, указанное Заказчиком в Республике Казахстан;
17) оказывать Услуги в количестве, в установленный срок и надлежащего (высокого) качества в соответствии с технической спецификацией оказываемых Услуг (приложение 4 к Договору) и условиями Договора;

18) в случае неисполнения либо ненадлежащего исполнения Поставщиком своих обязательств по настоящему Договору нести ответственность согласно разделу 10 Договора;

19) обеспечить тайну страхования;

20) в случае разглашения конфиденциальной информации и тайны страхования нести ответственность в соответствии с разделом 10 Договора;

21) без предварительного письменного согласия Заказчика:

- не использовать какие-либо документы или информацию Заказчика, кроме как в целях реализации настоящего Договора;

- не раскрывать кому-либо содержание настоящего или какого-либо из его положений или информации, представленных Заказчиком или от его имени другими лицами, за исключением того персонала, который привлечен Поставщиком для выполнения настоящего Договора. Документы/информация должна предоставляться этому персоналу конфиденциально и в той мере, насколько это необходимо для выполнения обязательств по Договору;

- ни полностью, ни частично не вправе передавать кому-либо свои обязательства по Договору;

23) если в период выполнения настоящего Договора Поставщик в любой момент столкнется с условиями, препятствующими своевременному выполнению Договора, Поставщик незамедлительно должен направить Заказчику письменное уведомление о факте задержки, её предположительной длительности и причине (ах);

24) в течение 5 (пяти) рабочих дней уведомить Заказчика или Застрахованного о недостающих документах, необходимых для осуществления страховой выплаты;

25) Ознакомить Застрахованных с условиями страхования путем проведения одной ознакомительной лекций при условии предоставления Заказчиком помещения и предоставления на согласование Поставщику сведений о времени ее проведения;

26) не привлекать страховых агентов для оказания Услуг по настоящему Договору;
27) в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня заключения Договора, Поставщик обязуется внести обеспечение исполнения Договора в размере равному авансу (предоплата), в виде гарантийного денежного взноса на банковский счет Заказчика, либо в виде банковской гарантии по форме, утвержденной Национальным Банком Республики Казахстан.

5.2. Поставщик вправе:

1) требовать от Заказчика (Застрахованного) предоставления достоверной информации, необходимой для надлежащего исполнения настоящего Договора;

2) дополнять по мере необходимости Список Поставщика путем обязательного направления уведомления об этом Заказчика в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня принятия такого решения.
5.3. Заказчик обязан:

1) предоставить Поставщику по его запросу имеющуюся полную и достоверную информацию, необходимую для надлежащего исполнения настоящего Договора, которую Заказчик вправе предоставить;

2) уплатить страховую премию в порядке, размерах и срок, установленные Договором;
3) соблюдать условия Договора;

4) при откреплении застрахованных в связи с увольнением сотрудника уведомить Страховщика о прекращении страхования в отношении уволенного сотрудника и членов его семьи не позднее 15 (пятнадцати) рабочих дней после увольнения такого сотрудника. В случае несвоевременного предоставления вышеуказанной информации страхователь обязан возместить Страховщику расходы по медицинскому обслуживанию открепленных застрахованных лиц, произведенных в период после увольнения и до даты уведомления Страховщика;

5) Заказчик возвращает внесенное денежное обеспечение, если таковое было внесено, в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента полного и надлежащего исполнения Поставщиком своих обязательств по Договору. Банковская гарантия возвращается в установленном порядке в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента полного и надлежащего исполнения Поставщиком своих обязательств по Договору.