Қызметкерлерді ауырған жағдайда медициналық сақтандыру № шарт алматы қ.» 2019 ж. Бұдан әрі «Тапсырыс беруші»

№_________________ ШАРТ

Шартта төменде көрсетілген ұғымдар келесі түсініктерге ие болады:

1) Шарт – жазбаша түрде тіркелген, Тараптар қолдарын қойған, барлық қосымшаларымен және толықтыруларымен, сондай-ақ Шартта сілтемелер көрсетілген барлық құжаттамамен Тапсырыс беруші мен Жеткізуші арасында 1994 жылғы 27 желтоқсандағы Қазақстан Республикасының Азаматтық кодексіне (Жалпы бөлім), 1999 жылғы 1 шілдедегі Қазақстан Республикасының Азаматтық кодексіне (Ерекше бөлім) және Қағидаларға сәйкес қызмет көрсету туралы жасалған азаматтық-құқықтық шарт;

2) Тапсырыс беруші (Сақтанушы) – «Қазақстан Республикасы Ұлттық Банкінің Оқу Орталығы» акционерлік қоғамы;

3) Жеткізуші (Сақтандырушы) – Тапсырыс берушімен жасалған Шартта контрагент ретінде болатын және Шартта көзделген қызметтерді жүзеге асырушы заңды тұлға;
4) Сақтандырылған - Шарттың талаптарына сәйкес оған қатысты сақтандыру жүзеге асырылатын Тапсырыс берушінің қызметкері, сондай-ақ Сақтандырылғандар тізіміне сәйкес оның отбасының 2 (екі) мүшесі. Бұл ретте Сақтандырылғанның отбасы мүшесі болып (әйелі, (күйеуі), балалары, ата-анасы, туған аға-інілері, апа-сіңілдері, қарындастары) саналады;

5) Сақтандырылғандар тізімі – Тапсырыс берушінің Жеткізушіге ұсынатын және Шартта белгіленген тәртіппен және мерзімде жаңартылып тұратын (Шарттың 1-қосымшасы), ауырған жағдайда сақтандырылуға жататын Тапсырыс берушінің сақтандырылған қызметкерлерінің 2019 жылғы тізімі.

Тапсырыс берушінің қызметкерді жұмысқа қабылдау туралы немесе онымен еңбек шартын тоқтату туралы бұйрық және Тапсырыс берушінің Жеткізушіге сақтандырылуға ниет білдірген қызметкерлердің бары туралы (не болмаса Сақтандырылғандар тізімінен шыққандар туралы) хабарламасы Сақтандырылғандар тізіміне өзгерістер енгізуге негіздеме болып табылады.

Отбасы мүшелерін сақтандыру үшін Сақтандырылған өз бетімен Жеткізушіге Шарттың 2-қосымшасына сай өтініш ұсынады.

Тапсырыс берушінің хабарлама-хатты нақты жіберген күні (тіркеу) және Сақтандырылғанның Жеткізушіге отбасы мүшелерін сақтандыру үшін өтінішті ұсынған күні Тапсырыс берушінің Жеткізушіні хабарлау күні болып табылады;

6) Пайда алушы – Шартқа сәйкес сақтандыру төлемін алушы тұлға. Шарт талаптарына қатысты сақтандыру төлемін алушы болып, дәрігер немесе Шарттың 3-қосымшасында (бұдан әрі – Жеткізушінің тізімі) көрсетілген денсаулық сақтау ұйымының, дәріхананың тізіміне кіретін денсаулық сақтау ұйымы және (немесе) дәріхана, сондай-ақ Шарттың 9.9-тармағы 2) тармақшасында көзделген жағдайда Сақтандырылғандар болып табылады;

8) сақтандыру сыйлықақысы – Тапсырыс берушінің (Сақтанушының) Жеткізушіге (Сақтандырушыға), соңғысы пайда алушыға шартта белгiленген мөлшерде сақтандыру төлемін жүргізуге мiндеттемелер қабылдағаны үшiн төлеуге мiндеттi ақша сомасы;

9) сақтандыру сомасы – сақтандыру объектiсi сақтандырылған және Шарттың талаптарына сәйкес сақтандыру жағдайы немесе бірнеше сақтандыру жағдайлары басталған кезде сақтандырушы жауапкершiлiгiнiң шектi көлемiн бiлдiретiн ақша сомасы;

10) сақтандыру жағдайы – Шартта сақтандыру төлемін жүзеге асыру көзделген оқиғаның басталуы;

11) сақтандыру қорғанысының әрекет ету кезеңі – Жеткізуші сақтандыру жағдайы немесе бірнеше сақтандыру жағдайы басталған кезде сақтандыру төлемін және осы міндеттемені орындауға ілеспелі әрекеттерді жүзеге асыру бойынша өзінің Шарт бойынша міндеттемелерін атқаратын, Шарттың әрекет ету мерзімімен сәйкес келетін уақыт кезеңі;

12) сақтандыру бағдарламасы – Шартқа сай денсаулық сақтау ұйымдарымен, дәріханалардың Сақтандырылғандарға ұсынатын медициналық қызметтердің тізімі, дәрі-дәрмекпен қамсыздандыруы;

14) стационарлық емдеу - Жеткізуші тізіміндегі денсаулық сақтау ұйымдарында Сақтандырылғанның стационарлық режимде ем алуы;

15) жоспарлы көрсеткіштер бойынша ауруханаға жату – жоспарлы ем алу қажеттілігі жағдайында Сақтандырылғанның Жеткізуші тізіміндегі денсаулық сақтау ұйымдарында ауруханаға жатуы;

16) шұғыл көрсеткіштер бойынша ауруханаға жату - Сақтандырылғанның денсаулығы кенеттен нашарлаған жағдайда денсаулық сақтау ұйымдарында ауруханаға жатуы;

16.1) Стационарлық емделуге шұғыл көрсеткіш:

16.1.1 естен тану жағдайы;

16.1.2. ашық көрінген қан жоғалтумен сыртқы қан ағу, сондай-ақ ішкі қан ағу және органдарға қан құйылу;

16.1.3. 3-4 дәрежедегі күйіктер мен суық шалулар;

16.1.4. тәулікбойы стационарда болуды талап ететін жіті жарақаттар;

16.1.5. улану;

16.1.6. аллергиялық реакциялар (Квинке ісігі, Лайела синдромы, Стивенс-Джонс синдромы);

16.1.7. дірілдеу;

16.1.8. жіті хирургиялық жағдайлар;

16.1.9. жіті бүйрек жеткіліксіздігі;

16.1.10. жіті бауыр жеткіліксіздігі;

16.1.11. жіті церебралдық жеткіліксіздік;

16.1.12. жіті тыныс алу жеткіліксіздігі;

16.1.13. жіті жүрек-қан тамыр жеткіліксіздігі;

16.1.14. жіті миокард инфаркты;

16.1.15. гипертониялық криз (асқынған);

16.1.16. тұрақсыз стенокардия;

16.1.17. кез келген этиологиямен шок.

17) қамту карточкасы – Сақтандырылғанның Жеткізуші тізіміндегі денсаулық сақтау ұйымдарында және дәріханаларда медициналық көмек алу құқығын растайтын, Жеткізуші әзірлейтін карточка;

18) дәрі-дәрмекепен қамтамасыз ету - денсаулық сақтау ұйымдарының және (немесе) дәріханалардың Сақтандырылғанға дәрілік заттарды ұсынуы;

19) дәрілік заттар - аурулардын алдын алуға, оларды диагностикалауға және емдеуге, сондай-ақ ағзасының күйі мен функцияларының өзгеруіне арналған фармакологиялық белсенді заттарды білдіретін немесе олардан тұратын құралдар: таңу материалдарын, шприцтерді, ертінділерді құюға және қан құюға арналған системаларды қосқанда дәрілік зат, дәрілік субстанция, табиғи текті дәрілік шикізат, дәрілік ангро – және балк өнімдері, дәрілік препараттар, иммунобиологиялық медициналық препараттар;

21) Сақтандырылғанның денесін тасымалдау – қызмет мақсатында (іссапар, оқу, тағылымдама, біліктілігін арттыру және т.б.) негізгі жұмыс орнынан тыс (шетелде не болмаса Қазақстан Республикасынан тыс жерлерде) жүрген Сақтандырылған қайтыс болған жағдайда Сақтандырылғанның денесін, табытын және т.б. Тапсырыс берушінің Қазақстан Республикасындағы көрсеткен жерінде жеткізу, соның ішінде қажетті құжаттарды ресімдеуді қосқанда;

22) сақтандыру аумағы - Қазақстан Республикасы, ал шетелге шыққан жағдайда шетелге шыққан азаматтарды ерікті сақтандыру полисінде көрсетілген аумақ;

Сақтандырылғанға қатысты сақтандыру қорғанысының әрекет ету аумағы - Қазақстан Республикасы. Медициналық ұйымдарда үлкен филиалдық желі болуы тиіс. Не болмаса ҚР кез келген жерінде қажетті медициналық көмек алу үшін бірнеше медициналық орталықтармен келісім жасалуы қажет;

23) қызметтер – Шартта көзделген Тапсырыс берушінің қызметкері ауырған жағдайда Шарт бойынша көрсетілетін сақтандыру жөніндегі қызметтер;

24) хаттама – есептік айда Сақтандырылғандар санының өзгергендігін және Сақтандырылғандардың нақты санын көрсететін құжат.

25) Жеткізушілер тізімі – Сақтандырылғандарға Шарт аясында Ассистанстың бағыттауы бойынша қызметтер көрсететін дәрігерлер, медицина мамандары, мамандар, медициналық мекемелер және басқа да ұйымдар;

26) Ассистанс - SOS Medical Assistance» филиалдар мен құрылымдық бөлімшелерді қоса алғанда. Сақтандырылғандарға медициналық қызмет көрсетуші медициналық ұйым.

1.1. Жеткізуші Қызметкерлерді ауырған жағдайда медициналық сақтандыру (бұдан әрі - Қызмет) Тапсырыс берушіге Шарттың қосымшасыларына сай, сондай-ақ Шартта көзделген бағаға, мерзімде және талаптармен көрсетуге және Жеткізушінің ____________________________________

1.2. Жеткізуші сақтандыру жағдайы басталған кезде Сақтандырылғанға немесе Пайда алушыға Шартта белгіленген сақтандыру сомасының шегінде сақтандыру төлемін төлеуге, ал Тапсырыс беруші сақтандыру сыйлықақысын Шарт талаптарына сәйкес қабылдауға және ақысын төлеуге міндеттенеді.

1.3. Осы Шарт аясында көрсетілген Қызметтер – Көрсетілген қызметтердің техникалық ерекшелігінде көрсетілген стандарттарға сәйкес немесе жоғары болуы тиіс (Шарттың 4-қосымшасы).

2.1. Сақтандырылғандардың сақтандыру бағдарламасында көзделген Қызметтерді алу үшін дәрігерлерге және/немесе денсаулық сақтау ұйымдарына, дәріханаларға жүгінулерінен туындаған Сақтандырылғанның мүліктік мүдделері - сақтандыру объектісі болып табылады.

2.2. Тапсырыс беруші Шарт бойынша өз қызметкерлерін сақтандыруды Сақтандырылғандар тізіміне (Шарттың 1-қосымшасы) сай жүзеге асырады.

2.3. Шарт қызметкерлерді алдын ала медициналық тексерусіз, әр қызметкер бойынша мәліметтер-сауалнамалар (денсаулығы туралы декларация) ұсынылмай жасалады. Сақтандыру қызметкерлердің жас жағынан шектеусіз жүзеге асырылады.

2.4. Шарт бойынша франшиза жоқ.
3. САҚТАНДЫРУ БАҒДАРЛАМАСЫ

3.1. Жеткізуші Сақтандырылғандарға келесі Қызметтердің ұсынылуын қамтамасыз етеді:

1) амбулаториялық-емханалық медициналық көмек, соның ішінде:

Отбасылық дәрігердің емхана жағдайындағы қызметтері;

• 
  дәрігердің қарауы; диагностика; медициналық тағайындаулар;
  
• 
  арнайы мамандарға емделуге және консультацияға жолдамаларды ресімдеу;
  
• 
  зертханалық-аспаптармен зерттелуге жолдамаларды ресімдеу;
  
• 
  уақытша еңбекке жарамсыздық парағын ресімдеу;
  
• 
  медициналық желіге қатысушылардың дәріханаларынан дәрілік заттарды алу үшін рецептер беру;
  
• 
  стационарлық емделу кезінде жоспарлы ауруханаға жатқызуды және бақылауды ұйымдастыру, үйлестіру;
  
• 
  амбулаториялық медициналық картаны жүргізу.
  

Отбасылық дәрігердің немесе арнайы маманның тағайындауы бойынша (процедуралық кабинет қызметі):

-күре тамыр ішіне, бұлшық ет ішіне инекциялар,

-инфузиялық ерітінділерді күре тамыр ішіне енгізу;

-шаю, күйдіру;

- таңу, жіптерді алу, жараны өңдеу, шағын хирургиялық операциялар;

-басқа да емдік процедуралар мен манДКуляциялар.

Дене қызуы 39 С-тен жоғары көтерілген, ауру синдромы байқалған кезде, инфекциялық ауру және Сақтандырылған емханаға өздігінен жүгіне алмайтын, бірақ жедел жәрдем көмегін шақыртуды талап етпейтін басқа жағдайларға күдік туындаған жағдайда отбасылық дәрігердің үйде/офисте қызмет көрсетуі

●дәрігердің қарауы; диагностика; медициналық тағайындаулар;

• 
  арнайы мамандарға емделуге жолдамаларды ресімдеу;
  
• 
  зертханалық-аспаптармен зерттелуге жолдамаларды ресімдеу;
  
• 
  уақытша еңбекке жарамсыздық парағын ресімдеу;
  
• 
  дәріханалардан дәрілік заттарды алу үшін рецептер беру.
  

Отбасылық дәрігердің тағайындауы бойынша медициналық манипуляциялар:

- бұлшық ет ішіне, тері астына инъекциялар;

- талдаулар алу (қан алу, қан құрамындағы қантқа экспресс-талдау, лейкоциттер);

- тану,

Медбикенің шығуы қалалар мен облыс орталықтарының әкімшілік шегара шегінде жүзеге асырылады.

Күндізгі стационар мыналарды қамтиды:

● сақтандыру кезеңінде 10 күнге дейін стационарда болу; • сырқаттың бағыты бойынша маман-дәрігерлердің консультациялары;

• қажетті зертханалық-аспаптық диагностикалау әдісін жүргізу; • отбасылық дәрігердің немесе маман-дәрігердің тағайындаған орта медициналық персонал қызметі (сақтандыру бағдарламасында – дәрілік заттар санатындағы лимит есебінен дәрілік заттарды сатып алу).

Отбасылық дәрігердің жолдауы бойынша емхана жағдайында бір зонаға ғана емдік массаж (1 курс 10 сенас).

2) Стационарлық көмек, соның ішінде:

шұғыл көрсеткіштер бойынша:

• отбасылық дәрігердің немесе жедел медициналық көмек көрсету бригадасының жолдауы бойынша медициналық клиникалардың мамандандырылған бөлімшелеріне жатқызу;

• стационар жағдайында арнайы мамандардың консультацияларын ұйымдастыру;

• ауруханаға жатуға себеп болған ауруды (жағдайды) диагностикалау және емдеуге қажетті зертханалық-диагностикалық және аспаптық әдістер;

• бір сақтандыру жағдайында – 10 керует-күннен аспайтын хирургиялық және/немесе консервативті емдеу;

• ауруханаға жатуға себеп болған жағдайды емдеуге қажет дәрілермен қамтамасыз ету;

• ауруханаға жатуға себеп болған ауруды емдеу үшін дәрігер кеңес берген физио емдеулер, медициналық процедуралар (массажды қоспағанда);

• КТ, МРТ/ЯМРТ,ИФА/РИФ жүргізу немесе "Емхана жағдайында зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері" санатында зертеу деректері болған жағдайда ПЦР-диагностика мүмкін;
• медициналық қызметкерлердің күтім көрсетуі және тамақтану;

Отбасылық дәрігердің жолдауымен жоспарлы көрсеткіш бойынша:

• отбасылық дәрігердің жолдауы бойынша медициналық клиникалардың мамандандырылған бөлімшелеріне бір сақтандыру жағдайында – 10 керует-күннен аспайтын жатқызу;

• стационар жағдайында арнайы мамандардың консультацияларын ұйымдастыру;

• ауруханаға жатуға себеп болған ауруды (жағдайды) диагностикалау және емдеуге қажетті зертханалық-диагностикалық және аспаптық әдістер;

• ауруханаға жатуға себеп болған жағдайды емдеуге қажет дәрілермен қамтамасыз ету;

• ауруханаға жатуға себеп болған ауруды емдеу үшін дәрігер кеңес берген физио емдеулер, медициналық процедуралар (массажды қоспағанда);

• КТ, МРТ/ЯМРТ,ИФА/РИФ жүргізу немесе "Емхана жағдайында зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері" санатында зертеу деректері болған жағдайда ПЦР-диагностика мүмкін;

Ассистанстың Call-Center арқылы мемлекеттік жедел жәрдем бригадалары өміріне және денсаулығына қауіп төндіретін жағдайлар (шұғыл жағдайлар) туындаған кезде Сақтандырылғанғанға шұғыл медициналық көмек көрсетуді ұйымдастырады. ЖМК бригадасының шығуы жүзеге асырады:

• медициналық жедел жәрдем бригадаларының шығуы;

• қажетті емдеу-диагностикалық іс-шараларды жүргізу;

• дәрілік перпараттар мен медициналық аспаптарды қолдану;

• Сақтандырылғанды мамандандырылған медициналық мекемеге жатқызу;

Ассистанстың Call-Center арқылы Ассистанстың меншікті жедел жәрдем бригадасының қызмет көрсетуі. МЖҚ бригадасының шығуы жүзеге асырылады;

Тәулікбойғы диспетчерлік қызмет:

• жедел жәрдем шақыру;

• отбасылық дәрігерді үйге шақыру;

• үйлестіруші – дәрігердің үйге дәрігер келген сәтке дейін ұсынысы;

• кезекші дәрігерлердің үйге келуімен дәрігерлік консультациялары;

• маман-дәрігерлердің жұмысы жайлы ақпараттық қызмет (жұмыс кестесі, маман-дәрігерлердің қабылдауына алдын ала жазылу, клиниканың мекенжайы, үйге шақыртуды ресімдеу);

• аккредиттелген медициналық мекемелердің телефон нөмірлері мен мекенжайларын беру;

• Сақтандырылғанның сақтандыру бағдарламасы, лимиттер және шығындар жөніндегі ақпараттық қызметтер.

4) Қызметкер үшін қосымша алдын алу консультациясы:

Жылына 1 рет денсаулық жағдайын бағалау: • әйелдер үшін маммолог-дәрігердің консультациясы; • еркектер үшін уролог-дәрігердің консультациясы.

5) Сақтандырылғанның отбасылық немесе емдеуші дәрігердің рецепті бойынша дәріханадан сатып алынған дәрілік заттар үшін сақтандыру төлемдерін Пайда алушыға Жеткізуші өз бетімен жүзеге асырады.

Бұл ретте, дәрілік заттарды Сақтандырылған Жеткізушінің тізіміне кіретін, сондай-ақ Жеткізушінің тізіміне кірмейтін денсаулық сақтау ұйымдары мен дәріханалардан алуы мүмкін;

6) Сақтандырылған қызмет мақсатында (іссапар, оқу, тағылымдама, біліктілігін арттыру және т.б.) шетелге шыққан кезде (отбасы мүшелерін қоспағанда) Жеткізуші Сақтандырушыға Сақтандырылғанға қатысты Шарт жасалған дерегін растайтын сақтандыру полисін береді, онда Сақтандырылғандардың шетелде шұғыл медициналық (амбулаториялық, стационарлық) көмек алуға қажетті мәліметтер көрсетіледі.

Бұл ретте осындай Сақтандырылғанға қатысты сақтандыру қорғанысы шетелде болу уақытында Шарттың әрекет ету кезеңіңде қолданылады.

Қызмет мақсатында (іссапар, оқу, тағылымдама, біліктілігін арттыру және т.б.) негізгі жұмыс орнынан тыс (шетел не болмаса Қазақстан Республикасының шегінде) жерге шыққан Сақтандырылған қайтыс болған жағдайда, Жеткізуші Сақтандырылғанның денесін Тапсырыс берушінің көрсеткен жеріне Қазақстан Республикасына жеткізуді қамтамасыз етді.

4.1.Сақтандырылғанның дәрігерге немесе Жеткізушінің тізіміндегі денсаулық сақтау ұйымдары мен дәріханаларға және Жеткізушінің тізімінде жоқ басқа да дәріханаларға ем алу үшін Шарттың 9-бөлімінің талаптарын сақтай отырып жасалған жүгіну дерегі Шарт бойынша Сақтандыру төлемін жүзеге асыру көзделетін сақтандыру жағдайы болып табылады.

4.2. Сақтандырылуға мына тұлғалар жатпайды:

4.2.1. кез келген ауру бойынша I - II топ мүгедектері, бала кезінен мүгедектер;

4.2.2. Шарт жасау сәтінде кез келген ауру бойынша ауруханаға жатқызылғандар;
4.2.3. Шарт жасау күнінде бар аурулар:
а) ҚР Денсаулық сақтау министрлігінің 14.10.2009ж. № 526 бұйрығымен бекітілген Денсаулық сақтаудың мемлекеттік емес секторында емдеуге тыйым салынған тізілімге ентін аурулар:

карантиндік инфекциялар: оба; тырысқақ (жабайы полиовируспен тудырылған); адам тұмауы (жаңа түрімен тудырылған); ауыр асқынған респираторлық синдром (ААРС); тырысқақ; оба; сары безгек; Ласс безгегі; Марбург вирусы тудырған ауру; Эбол вирусы тудырған ауру; Батыс Нил безгегі, Денге безгегі; Рифт-Вали (долины Рифт) безгегі; менингококк инфекциясы;

- аса қауіпті инфекциялар: адамның иммунитет тапшылығы вирусы қоздыратын ауру; жұқтырылған иммунитет тапшылығы вирусы; Қрым геморрагиялық безгегі; өкпелік белгісімен геморрагиялық безгегі; алапес; құтырма; лептоспироз; листериоз; туберкулез; туляремия; күйдіргі; сарып; ящур;

- паразиттік аурулар: эхинококкоз; малярия;

- ауа-тамшы инфекциясы: дифтерия; көкжөтел; қызылша; қызамық; эпидемиялық паротит; дифтерия қозғыштарын жұқтырушылық; туа біткен қызамық жұқпасы (туа біткен қызамық синдромы); гемофильді жұқпа; сіреспе;

- жедел жұқпалы аурулар: жедел вирусты гепатиттер; іш сүзек және А, В, С паратифтері; сальмонеллездер; дизентерия; иерсиниоз; риккетсиоздар; вирустық кене энцефалиті;

- психикалық аурулар;

- қатерлі ісіктер,

жыныстық аурулар (мерез, соз);

б) кәсіби аурулар;

в) радиациялық, УЖЖ және ОТЖ зақымдалуы;

г) жүрек-қан тамырлары жүйесінің аурулары: Абрамова-Фидлер миокардиті, кардиомиопатия;

д) қан аурулары: гемобластозалар, апластикалы және гипопластикалық қан аздығы;

е) эндокриндік жүйелердің аурулары: Иценко-Кушинг ауруы-синдромы, феохромоцитома, туа біткен гипотиреоз, гипофизді нанизм, 1-2 типтегі қант диабеті;

з) бүйрек аурулары: амилоидоз, созылмалы гломерулонефрит; II, III сатыдағы созылмалы бүйрек жетіспеушілігі;

и) тыныс алу жүйесінің ауралары: Гудпасчер синдромы;

к) тұқым қуалайтын аурулар, туа біткен даму кемістіктері;

л) орталық жүйке жүйесінің аурулары: бұрын бастан өткерген ми қан айналымының жіті бұзылуының салдары, гидроцефалия.

Сақтандырушының (Сақтандырылушының) Шарт жасау сәтінде бұрын диагностикаланған жоғарыда көрсетілген аурулардың болуы туралы ақпаратты жасыру дерегі анықталған кезде, Шарт осындай тұлғаларға қатысты өзінің әрекет етуін тоқтатады.

Сақтандырушы мыналарға байланысты медицианлық шығыстар бойынша сақтандыру төлемдерін жүзеге асырмайды:

4.3.1. ремиссия (асқынудан тыс) сатысындағы созылмалы ауруларды диагностикалау және емдеу;

4.3.2. диагностикалау және емдеу:

а) инфекциялық аурулар, соның ішінде карантин белгіленген ошақта санитарлық-эпидемиологиялық іс-шараларда талап ететін аурулар, жіті респираторлық аурулардан басқа байланыста болған тұлғаларды бақылау;

б) ауыз қуысының шырышты қабығының микозынан басқа микоздар, ЛОР–органдар, микозды емдеу, АІЖ кандидозын, урогениталды микоздарды;

в) шек аурулары: дисбактериоз және (немесе) целиакия (1 жасқа дейінгі балаларды қоспағанда), спецификалық емес ойық жаралы колит, Крон ауруы, созылмалы энтерит;

г) түрі мен нозологиясына тәуелсіз паразитоз және (немесе) гельминтоздар, соның ішінде демодекоза;

д) эндокриндік аурулар: қалқанша бездің, глюкозаға төзімділіктің бұзылу синдромы, тиреоидиттерді қоспағанда, I - II тұрпаттағы қан диабеті ауруы, қантсыз диабет; феохромоцитомдар, Аддисон ауруы; гипофизарлы нанизм, созылмалы гипокортицизм;

е) IIБ - III сатыдағы қан айналымының жеткіліксіздігімен жүрек – қан тамыр жүйелерінің созылмалы аурулары;

ж) несеп-жыныс жүйесі: этиологиясына тәуелсіз жіті және созылмалы простатит (дәрі-дәрмекпен емдеуді қоспағанда), қуықасты безі аденомасы, жатыр мойнының жалақ жарасы, соның ішінде псевдоэрозия (радио толқынды және дәрі-дәрмекпен емдеуді қоспағанда), лейкоплакия, бүйрек поликистозы; аналық жыныс безінің поликистозы; созылмалы гломерулонефрит, 2-3 сатыдағы БСЖ қоса жүретін аурулар, бүйрек амилоидозы, нефроангиосклероз, гидронефроз, бүйректің және зәр шығару жолдарының туа біткен даму ауытқулары, шығу тегі кез келген энурездер;

и) тыныс алу жүйелерінің созылмалы аурулары: бронх демікпесі, бронхоэктатикалық аурулар, ӨСАА (өкпенің созылмалы обструктивті ауруы), өкпе эмфиземасы және басқа да 2-3 сатыдағы тыныс алу жеткіліксіздігімен өкпенің созылмалы аурулары;

к) орталық жүйке жүйесінің аурулары: бұрын бастан өткерген ми қан айналымының бұзылу жағдайы және салдары; гепато-церебральді дистрофия (Вильсон-Коновалов ауруы), жүйке жүйесі мен бұлшық еттің тұқым қуалаушылық- дегенеративтік аурулары (Паркинсон ауруы, Гентингтон хореясы), мишықтың тұқым қуалайтын Пьера-Марид атаксиясы, Фридрей ауруы, жүйке жүйесінің демиелинизиленген аурулары (Альцгеймер ауруы, жайылма склероз, сирингомиелия, БАС – бүйірлік амиотрофикалық склероз); балалардың церебральді параличі;
л) қан тамырлар ауруы: аяқ көк тамырының варикозды кеңеюі (консервативтік емдеуді қоспағанда), варикоцеле, тік шек көк тамырының варикозды кеңеюі; аневризмдер, Такаясу аурулары (спецификалық емес аортоартериит), Бюргер ауруы (облитерациямен тромбангиит), облитерациялайтын эндоартериит, облитерациялайтын атеросклероз, Вегенер синдромы;

м) жыныс жолдары арқылы жұғатын аурулар (ЖЖЖА): соз, мерез, шанкроида, шап гранулемалары, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусты инфекция, гениталдық ұшық, уреаплазмоза, гарднереллеза;

н) созылмалы теру ауралары: псориаз, нейродермит, атопиялық дерматит, аллопеция, туа біткен ихтиоз, витилиго, безеу аурулары, сондай-ақ нозологиясына тәуелсіз теміреткенің кез келген түрлері (насандары);

о) БТДА (біріктірме тіннің диффузиялық аурулары); дерматомиозит, Шегрен синдромы, жүйелі склеродермии, Шарп синдромы, Рейтер аурулары, ревматизм; ревматоидты артрит; жүйелі васкулиттер: Вегенер гранулематозы, түйіндік периартериит; Бехтерев ауруы, ЖҚЖ (жүйелік қызыл жегі);

р) көз аурулары: астигматизм, миопия және гиперметропия, катаракта, глаукома, көз ауруларын хирургиялық емдеу (соның ішінде лазерлік), жіті жағдайлардан басқа (жарақат, күйік, бөгде денелерді, көз торының ажырауы), көз алмасын био ынталандыру, көзілдірік таңдау;

с) гиперпластикалық процесстер, полиптер, соның ішінде эндометрия гиперплазиясы (түріне тәуелсіз), эндометриоз (процестің оқшаулануына тәуелсіз), мастопатияның кез келген нысандары.

т) Сақтандырылғанның қанайналымының созылмалы жеткіліксіздігі бойынша жүгінуі кезінде медициналық шығындары шартпен қамтылмайды: энцефалопатия (дисциркуляторлық, перинаталды және т.б.), бас сүйек ішінің гипертензиясы, дистонияның кез келген түрі (вегетаивті тамыр дистаниясы, нейроциркуляторлық) және олардың асқынуы.

4.3. Бұл ретте Сақтандырушы сақтандыру жағдайларының санына тәуелсіз төмендегілерді қамтиды:

а) шұғыл көрсеткіштер болған кезде жедел медициналық жәрдем бригадасының шығуы;

б) невропатологтың консультациясы;

в) физиотерапевтің консультациясы;

г) белгіленген лимит шегінде дәрілік терапия;

д) шұғыл көрсеткіштер болған кезде стационарлық емдеу.

4.4. Сақтандырылғанның 4.2. және 4.3. тармақтарда көрсетілген ауруларды диагностикалауға байланысты медициналық шығыстарды Сақтандырушы амбулаториялық-емханалық жағдайда диагнозды белгілеген сәтке дейін қамтиды, атап айтқанда қажетті мамандардың қарауы, қан мен зәрдің жалпы талдауы, қан құрамындағы қантты анықтау, микрореакция, қанның биохимиялық талдауы, ИФА, ПЦР және РИФ (егер Сақтандыру бағдарламасымен көзделсе) қажет болғанда элекрокардиограмма, УЗИ, УЗДГ, рентгенологиялық зерттеу, компьютерлік томография (КТ), магнитті-резонансты томография (МРТ, ЯМРТ), (егер Сақтандыру бағдарламасымен көзделсе), басқа зертханалық-аспаптық зерттеулерді қоспағанда. Егер 4.2. және 4.3. тармақтарда көрсетілген аурулардың диагнозы бірінші рет станционарлық емдеу кезінде белгіленсе, станционарлық емдеу кезінде диагнозды қойғанға дейін жүргізілетін жоғарыда көрсетілген зертханалық-аспаптық зерттеулермен байланысты медициналық шығыстарды қамтиды. Шарт осындай Сақтандырылғандарға қатысты өз әрекетін жалғастырады. Бұл ретте Сақтандырушы осындай ауруларды емдеу бойынша әрі қарайғы шығыстарды қамтымайды.

4.5. Төменде көрсетілгендермен байланысты медициналық шығыстар Шартпен қамтылмайды :

4.5.1. өскіндерді диагностикалау және емдеу (қатерлі және қатерсіз);
4.5.2. пластикалық және реконструктивті (ақ) хирургия;

4.5.3. пайда болу себебі Сақтандырылғанның алкогольдік, нашақорлық немесе уытқұмарлық масаю салдарынан келтірілген жарақаттар мен ауруларды;

4.5.4. сақтандыру шартының әрекет етуі басталғанға дейін алынған жарақаттар мен олардың салдарын емдеу;

4.5.5. Сақтандырылғанның пайда болу себептері өз-өзіне қол жұмсау әрекеттерін қосқанда, сақтандыру жағдайының басталуына бағытталған қасақана әрекеттерінің нәтижесіндегі аурулар мен жарақаттарды емдеу;

4.5.6. радиацияның, әскери қимылдар, азамат соғысы, әр түрлі халық толқулары, жаппай тәртіпсіздік немесе ереуілдер, террорлық актілер, табиғи апаттардың әсер етуінен пайда болған ауруларды және жарақаттарды емдеу;
4.5.7. медициналық комиссиядан өту (медициналық зерттеу):

4.5.8. оқуға, балаларға арналған мектепке дейінгі және мектеп мекемелеріне бару үшін; жұмысқа немесе әскери қызметке тұру үшін;

4.5.9. спорттық іс-шараларға қатысу үшін;

4.5.10. басқа мемлекетке бару, көлік құралын басқару, қару ұстау үшін рұқсат алу үшін;

4.5.11. әскери қызметтен босатылу немесе мерзімін кейінге шегеру, спорт (сауықтандыру) ұйымдарына бару үшін анықтама алу, егер қызмет спорт іс-шараларының Сақтандыру бағдарламасымен көзделмесе;

4.5.12. косметикалық және емдік мақсаттағы ринопластиканы қосқанда (жіті жарақат кезінде оны жүргізудің қажеттілігін қоспағанда) косметологиялық емдеудің кез келген түрлері және бет әлпеттің немесе дене ауытқуларын жоюмен байланысты емдеудің басқа түрлері;

4.5.13. ұрықты жою ана өмірін сақтап қалу үшін жасалған жағдайларды қоспағанда, стерилизациялау немесе жүктілікті тоқтатуды жүргізу;

4.5.14. теріні күю кезінде Сақтандырылғанның өмірін сақтау мақсатында ауыстырудан басқа кез келген түрдегі протездеу, трансплантациялау және имплантациялау;

4.5.15. экстракорпоралды емдеу әдісі (гемодиализом, плазмаферезом, гемосорбция, қанның УФО), қанды лазерлік сәулелендіру, егер қызмет Сақтандыру бағдарламасымен көзделмесе, аутогемотерапия, шекті тазалау және ванна;
4.5.16. гипербариялық оксигенация (ГБО), осы әдіс Сақтандырылғанның өмірін сақтау үшін қажетті болатын жағдайларды қоспағанда;

4.5.17. диагностикалау мен емдеудің дәстүрлі емес әдістері, сондай-ақ емдеудің кейбір дәстүрлі әдістерін, атап айтқанда: гомеопатия, гирудотерапия, инемен емдеу, рефлексотерапия, сауықтандырудың дәстүрлі емес жүйесі, сауықтандырудың энергия ақпараттық жүйесі, қолмен емдеу, сумен емдеу, балшықпен емдеу, озонотерапия, механотерапия, тракционды емдеу, жалпы массаж, халық медицинасының тәсілдерімен (емшілік), емдік-сауықтыру бассейндарымен;

4.5.19. бедеулікті және потенцияның бұзылуын, климакс синдромын диагностикалау және емдеу;

4.5.20. туа біткен тұқым қуалайтын аурулар және даму кемістіктері, балалардың церебральді параличін;

4.5.21. урологиялық массаж жүргізу;

4.5.22. келесі стоматологиялық қызметтер: ортодонтия, эстетикалық стоматология, протездеу және оған дайындық, имплантация, алдын алу іс-шаралары (тістерді фторлакпен қаптау, фиссурларды герметизациялау); кәсіби және косметикалық мақсаттарда, соның ішінде тістерді кәсіби тазалау (Air Flow, Вектор және т.б. аппараттарда), тікелей көрсеткіштерсіз кең көлемді түсіру;

4.5.23. ИФА, ПЦР жән РИФ әдістерімен диагностикалау, егер басқасы Сақтандырылғанның Сақтандыру бағдарламасымен көзделмеген болса;

4.5.24. компьютерлік томография (КТ), магнитті-резонансты томография (МРТ, ЯМРТ) әдістермін диагностикалық зерттеу, егер басқасы Сақтандырылғанның Сақтандыру бағдарламасымен көзделмеген болса;

4.5.25. психолог және психотерапевт, логопед қызметтері;

4.5.26. психикалық (соның ішінде булемия, анорексия), наркологиялық аураларды, эпилепсияны диагностикалау және емдеу;

4.5.27. генетикалық зерттеу және (немесе) отбасын жоспарлау бойынша қызметтер;

4.5.28. косметикалық және гигиеналық құралдарды, ауруларға күтім жасау құралдарын, биологиялық–белсенді қоспаларды (ББҚ), гомеопатиялық препараттарды, витаминдерді (инъекциялық формаларын қоспағанда), комбинирленген оральдық контрацептивтерді (КОК), заңнамада көзделген тәртіпте Қазақстан Республикасында қолдануға рұқсат етілмеген дәрілік заттарды сатып алу, сондай-ақ осындай дәрілік заттарды қолдануға байланысты болған асқынуларды емдеуге кеткен медициналық шығындарды;

4.5.29. медициналық тағайындаудың дәрілік емес заттарын сатып алу (шприцтер, системалар, кез келген көрсеткіш бойынша көктамыр катетерлерін және шұғыл көрсеткіштер бойынша);

4.5.30. жаңа есту аппараттарын сатып алу немесе ескісін жөндеу, көзілдіріктердің жиектемелерін және линзаларын немесе контакт линзаларын, протездік-ортопедиялық бұйымдарды сатып алу;

4.5.31. салмақ пен мүсінді коррекциялау, семіздікті және дистрофияны емдеу, мүсін бұзылуын емдеу (сколиоздар, кифоздар);

4.5.32. жынысты хирургиялық жолмен өзгерту;

4.5.33. жүктілік пен босанудың асқынуын диагностикалау, бақылау, емдеу, егер жүктілік пен босану бойынша патронаж Сақтандыру бағдарламасы бойынша көзделмеген болса немесе басқасы Шартқа қосымша келісіммен келісілмесе. Жүктілік пен босану бойынша кез келген медициналық шығындар жүктілік пен босану бойынша санаттан шығарылады;

4.5.34. Юникап аппаратында диагностикалау және иммуноблотинг әдісін пайдалану, аллергиялық ауруларды гДКосенсибилизация әдісімен емдеу;
4.5.35. санаторлық-курорттық емделу (соның ішінде бару, тұру, тамақтанумен, сондай-ақ тұру жағдайын жақсартумен байланысты шығындар), егер басқасы Сақтандыру бағдарламасы бойынша көзделмеген болса;

4.5.36. бір жасқа дейінгі балаға патронаж, басқасы Шартқа қосымша келісіммен келісілмесе;

4.5.37. медицианлық пікір бойынша қажетті болып табылмайтын қызметтерді ұсынумен байланысты (белгіленген диагнозға сай емдеу), соның ішінде «екінші медициналық пікір» қызметін алу (осы шарттың 4.2., 4.3. тармақтарында көрсетілген бастапқы диагнозды қойған күннен абстап үш күн ішінде бір саланың дәрігерлерінен бастапқы консультация алу), немесе дәрігер тағайындамаған емдеумен байланысты;
4.5.38. Қазақстан Республикасының заңнамасында көзделген басқа жағдайлармен.

4.6. Сақтандыру қорғанысы сақтандыру аумағынан тыс жерде жүргізілген медициналық шығындарды өтеу туралы талаптарға қолданылмайды, сондай-ақ осы Шартта белгіленген сақтандыру сомасынан артық немесе Сақтандыру бағдарламасымен шығынға жатқызу санаты бойынша белгіленген лимиттен асқан кезде (сақтандыруға қамтылу бойынша жеке позицияға біріктірілген медициналық қызметтердің тізбесі).