Қазақстан Республикасының азаматтық авиациясындағы медициналық куәландыру қағидасын бекіту туралы

жүктеу 2,17 Mb.

бет	8/8
Дата	02.02.2018
өлшемі	2,17 Mb.
	#8410

1 2 3 4 5 6 7 8

МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТА
Медициналық куәландырылу туралы өтініш
Ұшу алды (ауысым алды) медициналық тексеріп-қарау журналы
Ұшудан (ӘҚҚ бойынша жұмысынан) шеткеру журналы

Қорытынды акт
медициналық куәландыру нәтижесі бойынша
_____________________________________________________________________
авиакомпания (авиакәсіпорын) атауы,
ДҰСК (ОДҰСК) 20__ж. ____________________________ өткізілген кезеңде.
Медициналық куәландыруға жатқызылған барлығы ____ адам; оның ішінде
бітіргендер ___ адам.
1. Жарамсыз болып табылғандар:

№ р/с	Тегі, аты, әкесінің аты	Лауазымы	ДҰСК диагнозы және тағайындауы

2. ДҰСК-де әрі қарай куәландыратын стационарлық тексеру

мен емдеуді (сауықтыруды) қажет етеді:

№ р/с	Тегі, аты, әкесінің аты	Лауазымы	Диагноз

3. Комиссияаралық мерзімде емделуге (сауқтырылуға) жатады:

№ р/с	Тегі, аты, әкесінің аты	Лауазымы	Диагноз

Авиация дәрігері ___________________________________

                  дәрігердің тегі, қолы, жеке мөрі
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
қағидаларына 9-қосымша
Нысан
ДҰСК (ОДҰСК) атауы көрсетілген мөртаңба
МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТА
ДҰСК (ОДҰСК) мөрі қойылған
сурет орны
1. Тегі, аты, әкесінің аты (толықтай) _______________________________
_____________________________________________________________________
2. Туған күні (күні, айы, жылы) _____________________________________
3. Білімі ___________________________________________________________
4. Негізгі мамандығы ________________________________________________
5. Тұрғылықты мекен-жайы, байланыс телефондары ______________________
_____________________________________________________________________
6. Анамнез (комиссия аралық мерзім ішіндегі аурудың) ________________
_____________________________________________________________________
Физикалық және хирургиялық тексерудің мәліметтері:
1. Шағымдар, күні және қолы _________________________________________
2. Салмағы ______ 3. Бойы _______ 4. Аяқтың ұзындығы ________________
5. Кеуде қуысының шеңбері: тын қалпында __, дем алу __, дем шығару _
6. Динамометрия: оң қол _________, сол қол __________________________
7. Тері және тері шелмайы ___________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Бұлшықет жүйесінің дамуы _________________________________________
9. Сүйек жүйесінің, бұлшықеттің ақаулары, веналардың варикоз кеңеюі,
жарықтың болуы, мүсінділік, жүріс және т.б. _________________________
_____________________________________________________________________
10. Сыртқы жыныстық органдардың жағдайы _____________________________
_____________________________________________________________________
11. Лимфатүйіні _____________________________________________________
12. Қалқанбез _______________________________________________________
13. Ішперде қуысы органдары _________________________________________
14. Тікішекті саусақпен зерттеу _____________________________________
15. Тексеру нәтижелерін талдау (рентгенография, спирометрия және
т.б.)
_____________________________________________________________________
16. Басқа тексерулер, соның ішінде акушер-гинекологтың және
дерматовенерологтың тексерулері _____________________________________
_____________________________________________________________________
17. Диагноз _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
18. Хирургтың қорытындысы ___________________________________________
_____________________________________________________________________
19. Қорытынды шығарылған күні _______________________________________
20. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі __________________
Терапиялық тексерудің мәліметтері:
1. Шағымдар, күні және қолы _________________________________________
2. Жүректің шектері _________________________________________________
3. Жүрек соғу дыбысы ________________________________________________
4. Артериялық қысым ___________ 5. Тамыр соғуының жиілілігі _________
6. Тамыр соғуының сипаттамасы _______________________________________
7. 20 рет отырып-тұру арқылы сынау___________________________________
8. Өкпенің перкуссиясы ______________________________________________
9. Өкпенің аускультациясы ___________________________________________
10. Тыныстың жиілілігі мен сипаттамасы_______________________________
11. Тәбеті _____________ 12. Тілі ___________________________________
13. Нәжіс ________________ 14. Зәр шығару ___________________________
15. Іші _____________________________________________________________
16. Бауыры, көкбауыры _______________________________________________
17. Бүйрек __________________________________________________________
18. Тексеру нәтижелерін талдау (флюорография, қан, несеп) ___________
_____________________________________________________________________
Басқа тексерулер ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
19. Диагноз _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
20. Терапевтің қорытындысы __________________________________________
_____________________________________________________________________
21. Қорытынды шығарылған күні _______________________________________
22. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі __________________
Неврологиялық тексерудің мәліметтері:
1. Шағымдар (бас ауруы, бас айналуы, ашушаңдық тершеңдік, талмалар,
сіңірі тартылу, ұйқының бұзылуы және т.б. – астын сызу, сипаттау),
күні және қолы ______________________________________________________
2. Тұқымқуалаушылық _________________________________________________
3. Неврологиялық анамнез: ___________________________________________
Бала кезіндегі невроздық құбылыстар, сіңір тартылу __________________
Жарақаттар мен психологиялық жарақаттар _____________________________
Бұрыңғы жүйке жүйесінің аурулары ____________________________________
4. Вазомоторлық бұзылулар ___________________________________________
5. Дермографизм (қызыл, ақ, өзгермелі, ісінген), тұрақты ____________
6. Ашнердің симптомы _______________ 7. Тершеңдік ___________________
8. Пиломоторлы рефлекс ______________________________________________
9. Қабақ треморы ___________ саусақ треморы _________________________
10. Қол-аяқ құрғақ, дымқыл, цианотикалық ____________________________
11. Қарашық _________________________________________________________
12. Бассүйек-ми нервтері ____________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Хвостектің симптомы _____________________________________________
14. Қозғалтқыш саласы _______________________________________________
15. Бұлшықеттің қозғыштығы __________________________________________
16. Рефлекторлы сала:
қолдар -                оң ______________, сол _____________________,
тізелік рефлекстер -    оң ______________, сол _____________________,
ахиллов рефлексі -      оң ______________, сол _____________________,
патологиялық рефлекстер _____________________________________________
17. Ромберг кейіпі – қарапайым ______________, күрделінген __________
18. Координация _______________ 19. Тері рефлекстер _________________
20. Перифериялық нервтер ____________________________________________
_____________________________________________________________________
21. Сезімтал сала ___________________________________________________
22. Тексеру нәтижелерін талдау (РЭГ, БРЭГ, ЭЭГ) _____________________
_____________________________________________________________________
23. Басқа тексерулер ________________________________________________
_____________________________________________________________________
24. Психологиялық тексеру ___________________________________________
_____________________________________________________________________
25. Диагноз _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
26. Невропатологтың қорытындысы _____________________________________
_____________________________________________________________________
27. Қорытынды шығарылған күні _______________________________________
28. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі __________________
_____________________________________________________________________
Оториноларингологиялық тексерудің мәліметтері:
1. Шағымдар, күні және қолы _________________________________________
2. Сөзі (анық, түсінікті)____________________________________________

Сол жағынан	Зерттеу	Оң жағынан
	3. Мұрын жолдарының өткізгіштігі:
	4. Иіс сезімі:
1, 2, 3, 4	5. Барофункция:	1, 2, 3, 4
	6. Сыбырлап сөйлеу:
	7. Ауызекі сөйлеу:
8. Вестибулометрия:
	Айналуға қарсы елес сезімінің ұзақтығы:
	Нитагмаға қарсы тұрудың ұзақтығы:
Солға қарай айналудан кейін:		Оңға қарай айналудан кейін:
ЗД = 0, 1, 2, 3		ЗД = 0, 1, 2, 3
Вегетативтік реакциялар – а) жүрек соғуы, бозаруы, тершеңдік, б) жүрек айнуы, құсу		Вегетативтік реакциялар – а) жүрек соғуы, бозаруы, тершеңдік, б) жүрек айнуы, құсу

9. Тексеру нәтижелерін талдау (аудиометрия, рентгенография) _________

_____________________________________________________________________
10. Басқа тексерулер, соның ішінде стоматологтың тексеруі, қажет
болған жағдайда логопедтің консультациясы ___________________________
_____________________________________________________________________
11. Диагноз _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Оториноларингологтың қорытындысы ________________________________
_____________________________________________________________________
13. Қорытынды шығарылған күні _______________________________________
14. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі __________________
_____________________________________________________________________
Офтальмологиялық тексерудің мәліметтері:
1. Шағымдар, күні және қолы _________________________________________
2. Түсті қабылдауы __________________________________________________
3. Түзетусіз көз жітілігі:       оң көзі ________,    сол көзі ______
4. Түзетумен көз жітілігі:       оң көзі ________,    сол көзі ______
5. Рефракция (скиаскопия):       оң көзі ________,    сол көзі ______
6. Түнгі көз көруі __________________________________________________
7. Көз қарашығы: оң көзі ______________, сол көзі ___________________
8. Көз қарашығының рефлекторлы реакциясы: ___________________________
9. Қабағы:       оң көзі __________,       сол көзі _________________
10. Конъюнктива: оң көзі __________,       сол көзі _________________
11. Мөлдір қабақ: оң көзі __________,      сол көзі _________________
12. Көздің жасы аппараты: оң көзі ________, сол көзі ________________
13. Анық қылилығы: одақты ________, паралитикалық ___________________
Меддокс бойынша гетерофория жақыннан: көлденең _____, тігінен _______
                             алыстан: көлденең _____, тігінен _______
Бекітіп тұратын қозғалыс:       жақыннан ________, алыстан __________
Көз алмасының қозғалғыштығы:     оң көзі ________, сол көзі _________
Бірлескен қозғалысы - конвергенцияның ең жақын нүктесі ______________
                      ассоциацияланған ______________________________
14. Айқын көрудің тұрақтылығы ___________, жетекші көз ______________
15. Көру өрісі - нысан 5 миллиметрде:
                  оң көзі _____________,       сол көзі _____________
16. Көздің түбі: оң көзі _____________,       сол көзі _____________
17. Бинокулярлық көру _______________________________________________
18. Терең көруі (кеңістікті қабылдау) _______________________________
19. Тексеру нәтижелерін талдау ______________________________________
_____________________________________________________________________
20. Басқа тексерулер ________________________________________________
_____________________________________________________________________
21. Диагноз _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
22. Офтальмологтың қорытындысы ______________________________________
_____________________________________________________________________
23. Қорытынды шығарылған күні _______________________________________
24. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі __________________
_____________________________________________________________________
ДҰСК (ОДҰСК) қорытындысы:
1. ДҰСК (ОДҰСК) мәжілісі хаттамасының күні мен нөмірі: ______________
2. Медициналық куәландырудың себебі _________________________________
3. Тегі, аты-жөнінің бірінші әріптері _______________________________
4. Туған күні (күні, айы, жылы) _____________________________________
5. Диагноз: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Қазақстан Республикасының азаматтық авиациясындағы медициналық
куәландыру қағидаларының ________ бағаны ____________________________
тармағы (тармақтары) бойынша: _______________________________________
_____________________________________________________________________
7. Диспансерлік есепке алудың тобы:__________________________________
8. ДҰСК (ОДҰСК) ұсыныстары: _________________________________________
_____________________________________________________________________
9. ДҰСК (ОДҰСК) төрағасы (тегі, қолы, жеке мөрі)
10. Комиссия хатшысы (тегі, қолы)
11. ДҰСК (ОДҰСК) мөрі
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
қағидаларына 10-қосымша
Нысан
ДҰСК (ОДҰСК) атауы көрсетілген мөртаңба
Медициналық куәландырылу туралы өтініш
1. Тегі, аты, әкесінің аты __________________________________________
2. Мекенжайы ________________________________________________________
3. Туған жылы _________________________ жынысы ______________________
4. Медициналық қорытындының түрі ____________________________________
5. Жұмыс орны _______________________________________________________
6. Атқаратын лауазымы _______________________________________________
                       (ұшу құрамы үшін - әуе кемесі түрі)
7. Жалпы ұшу уақыты ____ сағат, сонғы жылда ___________________ сағат
8. Осы мамандық бойынша жұмыс ұзақтығы __________________________ жыл
9. ДҰСК-да бұрынғы куәландырылған күні ______________________________
10. Алдыңғы комиссияаралық кезеңдегі жұмысы:
ыссы климатымен елдерде             Иә.       Жоқ. (астын сызыңыз)
елдерді атап көрсету ________________________________________________
АХЖ                                 Иә.       Жоқ. (астын сызыңыз)
улы химикаттарды атап көрсету _______________________________________
11. Алдыңғы комиссияаралық кезеңде:
денсаулығына байланысты жұмыстан шеткерліген жағдай болды ма:
                                             Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)
шеткеру күні және себебі:____________________________________________
денсаулығына байланысты медициналық ұйымдарға жүгіну жағдайлары:
Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)
жүгіну күні және себебі:_____________________________________________
дәрі-дәрмек қолдану дәлелдері:              Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)
дәрінің түрі және мақсаты (себебі):
__________________________________________________________________
Өтініштің келесі беті
Бұрынғы комиссияаралық кезеңге
медициналық сыртартқы
(куәланушылар «иә», «жоқ» сөздерінің астын сызу арқылы толтырады,
қажет жағдайда толық жауап «Ескерту» бағанына жазылады)
1-15 тармақтарға
ескерту
1. Бас ауыруының қатты немесе жиі болуы          Иә   Жоқ
2. Бас айналу ұстамасы немесе талып қалу         Иә   Жоқ
3. Аллергиялық реакция (қандай аллергенге)       Иә   Жоқ
4. Көрудің бұзылуы немесе бұлдырлау              Иә   Жоқ
5. Жүрек функциясының бұзылуы                    Иә   Жоқ
6. Кез келген себеппен естен тану                Иә   Жоқ
7. Есту ағзасының бұзылуы                        Иә   Жоқ
8. Қантамыры қысымы көтерілуі және түсуі         Иә   Жоқ
9. Асқазан мен ішек қызметінің бұзылуы           Иә   Жоқ
10. Зәр шығару қызметінің бұзылуы                Иә   Жоқ
11. Нерв бұзылуының кез келген түрі              Иә   Жоқ
12. Әуелік ауруы                                 Иә   Жоқ
13. Кез келген жарақат және/немесе улану         Иә   Жоқ
14. Басқа ағзалар мен жүйелердің бұзылуы         Иә   Жоқ
15. (Қандай) ауруы бойынша емдеуге жатқызу немесе амбулаториялық
емдеу                                            Иә   Жоқ
Мен _______________________________________________ (аты-жөні, тегі),
осы өтініште ешбір маңызды ақпаратты жасырмағанымды, жаңылыстыратын
ақпаратты бермегенімді, өтініште жазылған жауаптар мен деректер менің
хабардарлығым шеңберінде толық және анық болып табылатынын
дәлелдеймін, және медициналық куәландырудан өткізу үшін және ДҰСК-ның
сараптау қорытындысын шығаруға негіз бола алады.
20__жыл «___» ______________ ________________________________________
                                             жеке қолы
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
ережесіне 11-қосымша
Нысан
ДҰСК (ОДҰСК) атауы көрсетілген мөртаңба
Ұшу алды (ауысым алды) медициналық тексеріп-қарау журналы

№ р/н	Экипаждың бірінші және соңғы мүшесін тексерудің күні және уақыты	Аты-жөні	Қызметі	Рейстің нөмірі	Ұшып келу уақыты (экипаж мүшесінің сөзінен	Шағымдары және қолы	Сыртқы тексеру және көзге көрінетін былжыр қабықтарын тексеру	Тамыр соғуы	Көрсеткіштер бойынша			Медициналық қызметкердің жұмысқа жіберу туралы шешімі және қолы
									Дене қызуы	Артериалдық қысым	Дем шығаратын ауада алкогольдің бар болуын сынау
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Журналдың барлық беттері нөмірленеді, тігіледі, бастықтың қолы

қойылады және ДҰСК (ОДҰСК) мөрі басылады.
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
ережесіне 12-қосымша
Нысан
Ұшудан (ӘҚҚ бойынша жұмысынан) шеткеру журналы

№ р/н	Тексерудің күні және уақыты	Аты-жөні, қызметі, авиациялық кәсіпорын	Кім шеткерген (қызметі және қолы)	Шеткерудің себебі	Шеткерілген маман қайда жолданды	Шеткеру туралы қашан және кімге мәлімденді	Ұшу жұмысына (ӘҚҰ бойынша жұмысына) қашан және кім жіберген
1	2	3	4	5	6	7	8

Журналдың барлық беттері нөмірленеді, тігіледі, бастықтың қолы

қойылады және ДҰСК (ОДҰСК) мөрі басылады.
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
ережесіне 13-қосымша
Нысан
ДҰСК атауы көрсетілген мөртаңба
АНЫҚТАМА
СПРАВКА №______ _____________________________________________________
      (рейс, күні, сағат, минуты; рейс, дата, время - часы, минуты)
_____________________________________________________________________
      (аты-жөні, мамандығы, фамилия, инициалы, должность)
ұшу кезегінен (кезекшіліктен) медициналық тексеруде шеткерілді
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном)
медицинском осмотре)
Алдын-алу диагнозы __________________________________________________
(предварительный диагноз)
_____________________________________________________________________
Қысқаша нақтылы мәлімет _____________________________________________
(Краткие объективные данные)
_____________________________________________________________________
Ұшқыштар дәрігеріне емханаға келетін күні
(дата явки к авиационномк врачу в поликлинику) ______________________
Дәрігердің мамандығы, аты-жөні және қолы
(должность, фамилия, инициалы и подпись медицинского работника)
Күні (дата)

© 2012. Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінің "Республикалық құқықтық ақпарат орталығы" ШЖҚ РМК

жүктеу 2,17 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8