Стоматология

Емдеу шаралары негізінен біріншілік инфекциялық ошақты жоюға бағытталуы керек. Жергілікті хирургиялық емдеумен қатар, антибиотиктер, сульфаниламидтер және т. б. тағайындалуы тиіс.

Алдын алу. Біріншілік инфекциялық ошақтарды дер кезінде тоқтату (периодонтиттер, периоститтер, остеомиелиттер, гаймориттер т. б.).
VII ТАРАУ

ТІС ЖАРЫП ШЫҒУ ПРОЦЕСІ ДЕРТТЕРІ

Тістің жаруы әдеттегі физиологиялық процестерге жатады. Олар белгілі уақытында, адамға білінбей, ешқандай ауыру сезімінсіз шығады. Бірақ кейбір тістер нақтылы шығатын уақытынан кешігіп шыққанда оның маңайындағы _ тіндер қабынады. Тістің кедергімен кеш жаруы өз алдына мынадай топқа бөлінеді.

1. Дистопия — дұрыс қалыптасқан тістің тіс қатарынан шет шығуы. Кейде ұртқа қарай не тілге қарай жантая шығады. Кейбір тістер мұрынның ішіне не гаймор қуысына немесе көзге қарай шығуы мүмкін. Бұндай жағдайда тістің жаруы кешігіп, сол маңай тіндері зақымданып, қабынуы мүмкін. Онда тісті суырып алып тастау керек.

2. Ретенция — дұрыс қалыптасқан тістің шығуы әртүрлі кедергімен баяулап ұсталып қалуы. Егер тіс жартылай шықса, онда шала ретенция, ал тіс мүлде шыға алмай қалса, онда толық ретенция деп аталады.

Кейде көп уақыттан кейін адамның бар тістері түсіп, алынбалы тіс протезін пайдаланған кезінде ғана бұрын уақытында шықпай қалған тістің жарғанын байқауға болады. Тұрақты тістердің ұрықтану процесінің бүзылғанынан олар мүлде жарып шықпаса, онда толық адентия деп атайды.

Дистопия мен ретенцияға сүт тістер де, тұрақты тістер де ұшырайды. Тұрақты тістердің ішінде ретенцияға жиі ұшырайтын ақыл тістер, әсіресе астыңғы сегізінші тістер. Ал сирек ұсталып шыға алмай қалған жағдайға сойдақ тістер (ұры тіс) мен жоғарғы не астыңғы кіші азулар тап болады. Ретенция мен дистопия ауруының себебі толық анықталмаған. Әртүрлі ғалымдардың пікірі бойынша оның мынандай себептері болуы мүмкін:

а) Зат алмасу процесінің — ішкі секреция бездерінің, гормондардың реттеу жұмысының нашарлағаны не витаминдердің жеткіліксіздігі, инфекциялық аурудың әсері т. б. жағдайлар.

б) Зат алмасудың реттелуіне қатынасатын ішкі бездер қызметінің өзгерістері (гормондар қызметі бәсеңдесе не инфек-циялық) себебінен тіс дұрыс ұрықтанбай қалады не жақ сүйектердің кейбір бөліктері ерекше дамып, тістің жарып шығуын тежейді және қанмен жабдықталуын да өзгертеді.

Филогенез — даму процесінде адам тісінің саны мен мөлшері біркелкі қалпында қалса, жақ сүйектердің көлемі кішірейеді. Сондықтан кейбір тістерге шығатын орын болмай, ол не альвеольдық өсіндінің ішінде не сүйектің денесінде шыға алмай қалады.

3. Тістердің уақтылы жарып шығуын тежейтін жергілікті себептер көп: сүт тістер түбірінің кеш сорылуы не болмаса сүт тістерді ерте суырып тастаса қатардағы тісер бос орынға қарай жылжығандықтан кейін шыққан тұрақты тіске орын болмай қалады. Кейде сүт тіс маңындағы шырышты қабықта зақымданып, қабынуы не тіс ұрығының жақ сүйекте өте терең жатуы тістің кедергімен кеш жарып шығуының бір себебі болады. Жақ сүйектерінің дамып өсу процестері бұзылса не сүйекте ісік болса, тістің эмбриональдық дамуы бұзылып, тіс кеш шығуы не шетке қарай жаруы мүмкін.

Клиникасы. Қатардан тыс жарып шыққан (дистопиялы) не шыға алмай ұсталып қалған тістер ешқандай зиян келтірмесе, кездейсоқ рентгенге түскенде ғана табылады. Кейде науқастар жақ сүйектің әлсін-әлсін сыздап ауырғанына көңіл бөледі не астыңғы жақтың тістері сыздап ауыратын болады, ерні ұйиды.

Сырт көзбен қарағанда тістің кедергімен қиналып жарып келе жатқан белгілері мынадай болады: қатарда бір тістің жоқ болғаны анықталады, бұрын жұлынса бос орын болу керек не уақытында түспей қалған сүт тісі тұрады не ол тіс қатардан тыс жарып келе жатқаны көрінеді. Кейде альвеолдық өсіндінің шырышты қабығының астынан шығып тұрған төмпешік байқалады. Рентен суретінде ұсталып шықпай қалған тістің бейнесі көрінеді.

Біраз ғалымдардың пікірінше және біздің клиниканың бақылауы бойынша кедергімен кешігіп жарған тістер жиі қабынуға ұшырауы мүмкін. Содан пульпит (тістің үлпасының қабынуы) периодонтит (тістің дәнекер қабығының қабынуы) сияқты аурулар болады не қатар түрған тісті зақымдауы мүмкін. Кейде ауру өрбіп асқынып жедел перикоронаритке айналуы мүмкін. Сол себептен ірің әрі тарап сүйекті шірітеді де маңайындағы май шелімен жұмсақ тіндеріне жайылады. Сол аурудың салдарынан жақасты бездері шошынып лимфаденит дамиды. Қабыну процесінің даму себебінің бірі ауыз ішіндегі инфекциялардың зақымданған шырышты қабыққа еніп оны қабындыруы. Не болмаса денедегі басқа созылмалы инфекциялық аурудан қан арқылы тарап, шыға алмай жатқан тістің зардабынан болған жараны қабындырып іріңдікке айналдырады. Кедергімен ұсталып шыға алмаған тістің зардабынан қатерсіз ісіктер — амелобластома, одонтома т. б. ісіктер өсуі мүмкін. Ұсталып кедергімен жарған тіс туралы түрлі ой бар. Егер ол тіс қатарындағы тістерге зақым келтірмесе, жақ сүйекте дұрыс орын алып, залалсыз, қабындырмай шықса, онда оған тиіспейді. Ал егер оңың себебінен жарақаттар шықса, онда ол тісті суырып алып тастау керек. Егер ақыл тіс кедергімен кешігіп жарып, тіс қатарындағы өз орынында дұрыс тұрса, онда ол тістің тездеп шығуына жағдай жасау керек. Ол үшін үстіндегі қызыл иек бүркенішін кесіп алып тастап, маңайының қызыл иегін тітіркендіріп функционалдық әрекеттер істеуге болады. Ақыл тіс ұсталып кедергімен жарғанда бас не жақ сыздап ауырса не шырышты қабық оның маңайындағы жұмсақ тіндер қабынып іріндесе ондай тісті суырып алып тастап, емдеу керек.

Ұсталып кедергімен кешігіп жарған тісті жүлу едәуір қиын болады. Сондықтан бүл операцияны жасаудан бұрын екі проекцияда рентген суретін түсіру керек. Рентген арқылы ол тістің қалай жарып келе жатқанын, қатардағы тіске қатынасын, астыңғы жақтың өзегімен байланысын анықтайды. Жоғарғы жақта тістің мұрынның ішіне не гаймор қуысына қарай шыққанын және ол сүйектің ішіне не сыртына жақын жатқандығын анықтау керек; себебі операцияның ыңғайы соған байланысты болады. Тістің жақын жатқан тұсынан шырышты қабағын сопақша не үш бұрыш не трапеция тәрізді қиықша кесіп сүйектен сыдырады, содан соң сауытына сәйкес мөлшерде бормен не қашаумен альвеолды өсіндінің қыртысынан тесік жасайды. Кедергімен шыға алмай қалған тісті мүмкіндік болса қысқышпен не болмаса элеватормен суырып алады. Айтылған әдіспен суырылмаса, онда оны бормен әлде қашаумен бөліп барып элеватормен суырып алады. Содан соң тіс үгінділерін және оның майының фолликулдық дәнекерін, өлеттенген грануляцияларды хирургиялық қасықпен тазартып, қуысты зарарсыздандыратын ертіндімен жуады. Жұлынған тістің орнындағы қуысты ұйыған қанмен толтырып, үстінен пенициллин не сульфадимезин ұнтағын сеуіп, қиық кесіндіні орнына келтіреді де шеттерін кетгут жібімен қапсыра тігеді. Операциядан кейін қабынуға қарсы ем тағайындалады. Бұндай операцияны жергілікті жансыздандыру әдісімен жасайды.

Аурудың этиологиясы. Тістің кедергімен қиналып шығуымен қоса пайда болатын ауруларды талдап-талқылаудан бұрын ең алдымен ондай ауруларды топқа бөліп, оларға қандай термин қолдану керектігін анықтап алған жөн. Себебі, әртүрлі авторлар тістің кедергімен қиналып жарғанын және содан болған асқынуды өз ойынша талқылайды. Бірақ, клиниканың пайдасына „тістің кедергіден қиналып жаруы" деген термин мен оның „асқынып қабынуы" деген түсінікті бөліп айтқаны жөн. „Кедергімен қиналып шығу" деген термин тіс жару процесіне қарайды. Бұл термин тістің ерекше кедергіленіп қисық жаруын анықтайды, ал соның салдарынан болған қабыну зардабын — периостит, перикоронарит деп атайды. Сондықтан аурудың диагнозын былай жазады: Астыңғы ақыл тістің кедергімен қиналып жаруы мен оның маңындағы сүйек қабығының жедел қабынуы (периостит) не жақ сүйегінің іріңдеп шіруі (остеомиелит) мен асқынуы.

Астыңғы ақыл тістің кедергімен қиналып шығуының себебі көп. Әртүрлі авторлар өз пікірін алға шығарады. Сондықтан бұл себептерді топқа бөлген жөн.

1. Тістің дұрыс шығуына кедергі болатын себептің бірі ол жақ сүйектің анатомо-топографиялық ерекшелігі.

2. Шығатын тістің маңындағы қызылиек етінің ерекшелігі.

3. Шығып келе жатқан ақыл тістің өзіне байланысты себептері.
Ақыл тістің кедергімен кеш жаруынан болған аурулардың асқынуы

Көптеген ғалымдардың пікірі бойынша ақыл тістің дамуы басқа тістерден ерекше болады. Және ол өте қолайсыз жағдайда шығады, оған ұяшық дайындайтын алдынан ізашар сүт тісі жоқ және ол тіс қатарында ең шеткісі. Астыңғы жақ сүйектің ішінен де сыртынан да өтетін қиғаш сызығы сүйекті қалыңдатып, 8-ші тістерге арналған ұяшықтарды тарылтып сол тістердің жарып шығуына кедергі келтіреді.

Ақыл тістер 18—25 жас шамасында астыңғы жақ толық қалыптасқан, қальцийленіп қатайған кезде кедергіден кешігіп жарып шығуға мәжбүр болады. Кейде ақыл тіске орын аз не мүлдем жоқ болғандықтан ол қатардан шет шығады не сүйектен мүлде шықпай қалуы мүмкін. Астыңғы жақ сүйегінде ақыл тіске орын болмауы филогенезде адамның эволюциялық дамуына қарай жақсүйектің кішіреюінен болады.

Бірақ, филогенездік даму процесінде тістің жалпы саны азаймаған. Кейде астыңғы жақтың даму бұзылыстарына байланысты болады. Оның себебі гормондық ішкі секреция бездері қызметінің бұзылуы, витаминдердің жетіспеуі, бала кезінде жақсүйегі іріңдіп шіріп немесе инфекциялық аурумен ауырса не тістің ұрықтанып жетілу шарты бұзылса және т. б. себептер болуы мүмкін.

Альвеолдық өсіндісінде 8-ші тіске орынның жеткіліксіздігінен ақыл тіс астыңғы жақтың альвеолдық өсіндісінің ішкі жағына не сыртына, кейде тіс астына қарай шығуы мүмкін. Ақыл тіс тәж бұтағының түбіне қарай жарса, онда үстінен төнген сүйек қалқанынан шыға алмай ұсталып қалуы да мүмкін. Ақыл тіс дұрыс жарып шығу үшін оның маңындағы қызыл иек пен шырышты қабыққа зор маңыз беру керек. 7-ші тістер артының қызылиегі мен шырышты қабығы өте қалың болады. Ол шайнағанда тамақпен не қарама-қарсы тіспен зақымданып тыртықтанып қатаяды. Сондықтан ақыл тіс жарғанда ол сорылмайды да шығуына бөгет болады. Кейде ақыл тістің үстінен тік жүрген (жазық емес) жақ-қанатша қатпары бөгет жасайды. Оны кесіп алса да тістің шығуын бөгейді. Жоғарыда аталған кедергілермен қоса, кейде ақыл тістің кедергімен шығу себебі оның өте үлкен, ірі болуынан болады.

Клиникада өте жиі кездесетін жағдайдың бірі — ақыл тістің қисық орналасуы. Ақыл тістің ұрықтану бүктесіні астыңғы жақтың тәждік бұтағына қарай жайғасуынан оған орын болмауы мүмкін.

Адам өскен сайын тістің ұрығы да дамып болашақ ұяшағына қарай жайлап жылжиды. Бірақ кейде сәтті болмайды. Ақыл тіс әдеттегі тік қалпынан ауытқып кетсе, онда шығуының түрі неше сапқа бөлінеді: а)ақыл тістің көлденең жатуы; б) қисық орналасуы — медиальды , дистальды, ұрттық және тілдік қисаюлары болады.

Әрине, дұрыс орын алмаған тіс кешігіп қинала шығады кейде мүлде шықпай қалады.

Астыңғы ақыл тістің кедергімен ұсталып қиналып шығуы тек жоғарыда аталған жағдайлармен байланысты болмайды. Ақыл тіске орын жеткілікті болып, тік тұрса да қиналып кешігіп жарғаны байқалады, бірақ себебі белгісіз. Сондықтан П. П. Львовтың (1929), Д. Е. Танфильевтің (1952) пікірлерімен келісуге тура келеді. Олардың айтуынша астыңғы ақыл тістің кедергімен қиналып шығу себебі іш не сырт факторларымен байланысты болуы мүмкін. Күнделік жүмыс бабына байланысты ақыл тістің кедергімен жаруынан болған әр түрлі қабыну, асқынған ауруларды кездестіреді, Ондай ауруды дүрыстап зерттеу үшін Е. А. Магид пен В. М. Штейнберг мынадай топқа бөледі:

1. Тістің жұмсақ жабын тіндерінің қабынуынан болған; 1. Жедел перикоронарит: а) қанталап қызаруы; б) іріңді түрі; в) іріңді-жаралы түрі.

2. Созылмалы перикоронарит.

II. Астыңғы жақтың кемік тіндерінің ауыр қабыну процестері: 1)жедел іріңді периостит; 2) шырышты қабықтың іріңдеуі (абсцесс) мен шелдерінің іріңдеп өлеттенуі (флегмона); 3) Ауыздың шырышты қабығының іріңді жарасы (стоматит). III. Астыңғы жақтың ауыр қабыну процесі.

1. Одонтогенді остеомиелит: а) жедел; б) созылмалы; ,

2. Парадентарлы іріңдік (тіс маңындағы).

Емі. Басқа асқынба аурулар (қатар жатқан тістің зақымдануы, нервтің қабынуы, нервтің салданьш жансыздануы т. б.).

Бұл топқа актиномикоз, одонтогенді гранулема, тістен болған жара т. б. аурулар кірмеген. Ондай науқастар сирек кездесетіндіктен оларды екінші не төртінші топқа кіргізуге болады.

Асқынулардың патогенезі. Асқынудың пайда болуына бірден-бір себеп — жарып келе жатқан тістің шайнау бетін жауып тұратын (шырышты-сүйек сыртқы қабықтарынан тұратын) жабынды тін. Оны ақыл тістің шайнау бетіндегі бір бұдыры жарып шығады да, оның астында қалта пайда болады. Осы „қалтада" тамақ, шырыш, тіндердің өлі клеткалары жиналып, микробтардың өсіп-енуіне жағдай жасайды.

Жабындының үстіңгі беті жоғарғы жақ сүйегіндегі ақыл тістен зақымданып қабыну процесі дамиды. Аурудың бүл кезеңінде инфекциялы қабыну процесі ақыл тістің сауытын қоршаған және жауып тұрған жұмсақ тіндермен шектелетіндіктен, оны перикоронарит деп атайды.

Егер жақ сүйегінде сегізінші тістің жарып шығуына орын жеткілікті болса немесе дер кезінде дәрігерлік көмек көрсетілсе, бұл тіс толық жарып шығады да, қабыну процесі тоқтайды. Егер тістің жарып шығуына жағдай болмаса, жедел перикоронарит созылмалы түріне өтеді де қабыну процесі қоршаған жұмсақ тіндер мен сүйекке жайылады. Сегізінші тістің орналасуындағы топографиялық-анатомиялық ерекшеліктерге байланысты, қабыну процесі кез келген бағытта таралуы мүмкін.

Төменгі үшінші азу тістің кедергіленіп жаруынан пайда болатын асқынулардың клиникасы. Перикоронарит — жедел және созылмалы болып бөлінеді. А. Т. Руденко (1961) перикоронариттің рецидивті түрін бөлуді ұсынады. Перикоронарит — төменгі ақыл тістің кешігіп жаруында жиі және көбінесе бірінші (75% дейін) кездесетін асқыну түрі. Ол екінші азу тістің артында ауыру сезімінің пайда болуымен білінеді.

Алғашында ақыл тістің үстіндегі шырышты қабық ептеп қан кернеп қызарып, домбығады. Егер зондпен ептеп байқап көрсе жарып шығып келе жатқан тістің сауытын байқауға болады. Жабынды қолмен басқанда, жұтынғанда және аузын ашқанда ауыру сезімі болып, ол күшейеді. Жақасты лимфа түйіндері үлкейіп, ауырсына бастайды. Науқастың дене қызуы көтеріліп, басы ауырады, тәбеті нашарлайды.

Егер тіс жартылай жарып шықса, онда оның қалған бөлігін жауып түрған жабынды зақымданып жарақаттанады да, экссудаттың шығуы нашарлайды. Ол қабыну процесінің үдеуіне әкеп соғады. Ол жақ жанындағы жұмсақ тіндерде коллатеральды домбығудың пайда болуымен және жақ бүлшықеттерінің қарысуымен сипатталды. Жабынды астынан ірің шығады. Оның шырышты қабығы жараға айналады. Жедел перикоронаритті ката-ральды, іріңді, жаралы түрлеріне бөлу шартты болып есептеледі. Қабыну белгілерінің көрінісі мен аурудың жалпы жағдайына қарай перикоронаритті жеңіл, орташа, ауыр формаларьша бөледі. Қабыну күшейген сайьш қанатша жақ бүрмесі, алдыңғы таңдай доғасы, жұтқыншақ қан кернеп қызарып, домбығады. Жұтынғанда ауыру сезімі күшейіп, құлаққа, самайға тарайды. Бұл „дентарлық ангина" көрінісі деп аталады. Сондықтан науқастар құлақ, тамақ және мұрын ауруларын тексеретін дәрігерге көрінуі мүмкін.

Жұтынғанда пайда болатын ауру сезімі күрделі емес. Сегізінші азу тістің сауытын жауып тұратын шырышты қабық таңдайдың алдыңғы доғасына өте жақын. Ал шырышты қабық астындағы клетчатка, жұтқыншақтың бүйір бетіндегі клетчаткамен тікелей байланысты. Сондықтан төменгі үшінші азу тістен пайда болған қабыну процесі жұмсақ таңдайға, бадамша безге, жұтқыншақтың қабырғасына жайылады. Шайнау бұлшықеттерінің қарысуы сезімтал және қозғалтқыш нервтердің қабынуына және қабыну процесінің тікелей еттердің астына жайылуына байланысты.

Созылмалы перикоронариттің диагностикасы — анамнез бен клиникалық белгілерінен құралады.

Көбінесе науқастарда ешқандай шағым болмайды. Тісті жауып тұрған жапқыш аздап, домбыққан, оның астынан біраз сарысулы іріңді зат шығады. Үнемі домбығудың жарақаттанудың әсерінен жапқыш тыртықтанады. Ол тістің жару процесін одан сайын тежейді. Сегізінші тістің сауыты мен дистальды бетіне жақын орналасқан сүйектің арасында патологиялық қалта пайда болады да, ол грануляциялық тінмен толады.

Рентген суретінде бүл қалта „жарты ай" тәрізді сүйектің ыдырауымен байқалады.

Сүйек — грануляциялық тіннің әсерінен сорылып бұзылады. Оны ретромолярлы остит (ақыл тіс артындағы сүйек қабынуы) деп атайды. Оның орнында уақыт өткеннен кейін парадентарлы киста (тіс маңындағы қалта) пайда болады. Ол да рентген суретімен анықталады. Ретромолярлы остит пен парадентарлы киста созылмалы перикоронариттің жиі қозуының себепшісі болуы мүмкін. Созылмалы перикоронарит — созылмалы жақасты лимфаденитіне әкеп соғады.

Сонымен бірге созылмалы перикоронарит, одонтогенді жылжымалы теріасты гранулемасының пайда болуына себепші болуы мүмкін. Жапқыш астындағы грануляция ұрт аймағындағы теріасты клетчаткасына енеді де, қабыну процесінің туындауына себепші болады. Іріңді зат жиналысымен тері қабаты жұқарып, көкшіл тартады. Бұл жерде мезгіл-мезгіл жыланкөз пайда болып тұрады.

Үшінші азу тістің кедергіленіп жаруынан жедел іріңді периостит дамиды (10—12% дейін). Егер жедел перикоронаритте жапқыш астындағы экссудаттың шығуы қиындаса ол жақ сүйегінің вестибулярлық қабығы астына қиғаш сызықтың бойымен жылжып түседі де, жетінші, алтыншы азу тістердің немесе кіші азу тістердің (премолярдың) тұсында іріңді қабыну тудырады.

Ол іріңдікті тіліп ашпаса, орнында жыланкөз пайда болады. Егер үлкен азу тістердің біреуі бұрын емделген болса, ол қабынуға себепші болған тіс деп қате жұлынуы мумкін. Содан соң жыланкөз жұлынған тістің ұясына ауысады. Ол өз алдына тіс ұяшығының созылмалы остеомиелитінің көрінісін білдіреді де, жасалған ем еш нәтиже бермеуі мүмкін. Сондықтан төменгі жақ сүйегінің жедел іріңді периоститі деген диагнозды қоярда, созылмалы перикоронариттің жоқ екеніне көз жеткізу керек. Ақыл тістің кедергіленіп жаруы кезінде пайда болатын одонтогенді төменгі жақ сүйегі остемиелиті көбінесе жақтың бұрышы мен бұтағына жайылады.

А. И. Евдокимов, Г. А. Васильев (1959 ж), Г. И. Семенченко (1961 ж) остеомиелиттің себепшісі ретінде екінші орында, үшінші-төменгі азу тістің кедергіленіп жаруы тұрады деп есептеген. Инфекция маргинальды (қызылиек жиегі) жолмен тарайды. Остеомиелит сау тістің маңында пайда болатындықтан, клиникалық көрінісінде ерекшелігі болады.

Процесс көбінесе шектелген, созылмалы формасына тез өтеді. Венсан симптомы кездеспейді немесе өте кеш пайда болады. Мұндай остеомиелиттің көрінісі — науқас организмінің жалпы жағдайына, әсерлесу дәрежесіне байланысты.

Үшінші азу тістің кешігіп жаруы абсцесс және флегмоналармен де асқынады. Олар өз бетінше немесе остеомиелиттің асқынуымен пайда болады. Мұндай абсцесс, флегмоналардың клиникалық көрінісі басқа себептерден туған абсцесс, флегмоналармен бірдей болады.

Ауыз қуысының жаралы уылуы (стоматит) — созылмалы перикоронариттің асқынуы болып есептеледі. Ол қайталанып тұратын және ауырған тіс жағындағы шырышты қабықты қамтитын ауру. Бұл ауыру созылмалы периодонтитте ауыз қуысында биологиялық тепе-теңдік бұзылып тіндердің резистенттігі төмендейді де, организмде сенсибилизация пайда болуымен сипатталады.

Үшінші азу тіс — медиальды қисая немесе көлбеу орналасса, онда оның көрші тіспен жанасқан бетінде тіс жегісі (кариес) пайда болып, уақыт өте ол пульпитпен, периодонтитпен асқынады.

Оның дұрыс диагнозы тек рентген суретінің негізінде қойылады. Егер диагноз дұрыс қойылмаса, науқастар ұзақ уақыт бойы үшкіл нервтің невралгиясынан емделуі мүмкін.

Төменгі үшінші азу тістің кешігіп жаруынан пайда болатын асқынуларды емдеу практикалық дәрігерлер үшін күрделі мәселе болып отыр. Өйткені оларды емдеудің көптеген тәсілдері ұсынылған және олар бір-біріне қарама-қайшы келеді.

Мысалы: жарып шығып келе жатқан тісті жұлудың орнына, оның жапқышын кесіп ашады немесе алып тастайды. Кейбір жағдайда үшінші тістің жарып шығуы үшін, екінші үлкен азу тісті немесе жоғарғы үшінші азу тісті жұлу ұсынылады.

Сонымен қатар кейбір авторлар, тісті тек жедел қабыну белгілері басылғаннан кейін ғана жұлу керек деп есептейді.

Біздің кафедраның көзқарасы бойынша қабынуға себепші болған тістің тағдырын шешу үшін, альвеолдық өсіндіде жарып келе жатқан тіске орын жеткілікті ме, тістің өсі альвеолдық өсіндінің өсіне қалай орналасқан және тіске жақ-қанатша бүрмесі мен ұрт тіндерінің кедергісі бар ма деген сұрақтарды шешу қажет.

Бұл сұрақтарды шешу үшін объективті көріністер мен анамнезге қоса рентген суретін жасау қажет. Біздің көзқарасымыз бойынша жақ сүйегінде тік орналасып жарып келе жатқан тістің дистальды беті мен жақ сүйегі „бұтағының" алдыңғы қырына дейінгі ара қашықтық 0,5 см кем болмаса, онда тіске орын жеткілікті деп есептеледі. Практикалық бақылаулар көрсеткендей 0,5 см бүл тіспен жақ сүйегі бұтағының алдыңғы қырына дейінгі ара қашықтық. Бұл кезде тіс жарып шыға алады және үстіндегі шырышты қабық кедергі болмайды. Егер тіс үстіндегі шырышты қабық қалыңдаса, онда тіс артындағы және жапқышты кесу ешқандай нәтиже бермейді. Мұндай жағдайда тісті жұлу қажет.

Тісті сақтап қалу мүмкіншілігі болса, жедел перикоронаритті консервативті және хирургиялық жолмен емдеу қажет.

Егер тістің шайнау бетінің көп бөлігі жарып шықса, онда жапқыш астындағы кеңістікті бірнеше қайталап жуу, тістесуді (прикус) ажырату, қабыну процесінің басылуына және тістің жаруына мүмкіндік тудырады. Егер шайнау бетінің көп бөлігі жапқыш астында қалса, онда оны түгел кесіп алып тастау қажет. Ол үшін қандауыр немесе кішкене қайшы қажет. Жапқышты кесерде „москит" тәрізді қысқашпен ұстап тұру керек. Операция инфильтра-циялық жансыздандыру әдісімен жасалады.

Егер бұлшықеттер қарысуы болса, оны Берше тәсілімен жансыздандыру арқылы босаңсытады.

Дәрі-дәрмекпен емдеу әр адамның организміне байланысты жүргізіледі. Көрсетілген жағдайда ауыру сезімін басып қабынуға қарсы, сенсибилизацияны жоятын, домбығуға қарсы дәрі-дәрмектер және физиотерапия тағайындалады. Егер науқастың жағдайы қанағаттанарлық, ал қабыну процесі шамалы болса, онда дәрі-дәрмек тағайындаудың қажеті болмайды. Жапқышты тіліп қана қою оның астындағы экссудатты шығару үшін қолданылатын уақытша шара. Мұны рентген суретін жасап, жарып келе жатқан тістің тағдырын толық шешкенге дейін жүргізуте болады. Бұл опе-рация қабынуға қарсы ем тағайындаумен толықтырылуы тиіс.

Кедергіленіп жарып келе жатқан төменгі ақыл тісті жұлатын жағдайлар. 1. Қалыпты жағдайдан ауытқыған кез келген тіс жүлынуы тиіс.

2. Альвеолдық өсіндіде жарып келе жатқан тіске орын жетіспесе ол да жұлынады.

3. Егер де тіс, жақ сүйегінде тік орналасса, бірақ оның үстінен қанатша-жақ бүрмесі төніп тұрса ол тіс жұлынуы тиіс. Өйткені бүркенішті кесіп алып тастағанмен, қанатша-жақ бүрмесі жарып шыққан тістен зақымданып жаралар, тыртықтар, қабыну процестері пайда болуы мүмкін.

4. Созылмалы қайта қайталанған перикоронаритте тіс жұлынуы тиіс.

5. Егер де қабыну процесі жапқыштың шегінен шығып ұлғайып кетсе (жедел іріңді периостит, остеомиелит, флегмона және т. б.), тіс жанындағы сүйекте патологиялық процесс пайда болса (пародентарлы киста, ретромолярлы остеомиелит және т. б.) және консервативті емге тіс көнбесе оны жұлу қажет.

Тісті жұлуға науқастың жалпы жағдайы қарама-қайшылық келтірмесе, онда тісті неғұрлым ерте жұлу науқастың жазылуын жеделдетеді және жұмысқа жарамсыздық уақытын қысқартады.

Сегізінші азу тіс жарып шығу үшін, сау жетінші тісті жұлу пайдалы емес, өйткені 8-ші тістің жарып шығуына анатомиялық-топографиялық жағдай кедергі болады.

Үшінші азу тіс, жұлынған тістің ұясына жылжымайды, керісінше медиальды (бері) қисайып, функциональдық бағалығы болмайды. Жетінші азу тісті, тек оның тубірінде, сегізінші тістің көлбеу орналасуынан тіс жегі пайда болса, оны емдеу мүмкіншілігі болмаса ғана жұлу қажет. Егер сегізінші азу тіс альвеоларлық өсіндіде өте терең, көлбеу орналасса, оны атипиялық тәсілмен жұлғаннан соң, жетінші тістің дистальды түбірі жалаңаштанып әр түрлі тітіргендіргіштерге сезімтал келеді. Осыдан өте терең сүйек қалтасы пайда болады. Осындай жағдайда сирек бірінші 7-ші азу тісті жұлып, сонсоң көлбеу орналасқан 8-ші тісті жұлған жөн.

Шала жарған төменгі ақыл тісті жұлу операциясының техникасы. Операция өткізгіштік жансыздандыру әдісімен жасалады. Қажет жағдайда Берше және мандибулярлы жансыздандыру жасалады.

Операцияны, альвеолдық өсіндінің қыры арқылы дистальды бағытта 1,5—2 см үзындықпен жапқышты сүйекке жеткізе тіліп, тістің сауыты мен мойнын қоршап жатқан тіндерден ажыратудан бастайды.

Егер тісті қысқашпен үстау мүмкіншілігі болмаса, оны тік элеватормен ырғап босатады. Оны жетінші және сегізінші тістің ортасына сырт жағынан ішке қарай бағыттап кіргізеді. Элеватордың бағытын, тістің қаттылығьш, төменгі жақ сүйегінің буьшынан қозғалғыштығын, тыныс алу жолдарының жақындығын еске ала отырып, дәрігер жетінші тіспен жақ сүйегін мықтап ұстап тұруы қажет. Сол жақтағы сегізіңші тісті жұларда, сол қолдың 1, 4, 5 саусақтары төменгі жақ сүйегін қапсыра ұстап (4, 5 саусақтар ауыз қуысы ішінен), сұқ саусақ ұрт тіндерін кері ысырады, ортаңғы саусақ жетінші және сегізінші тістерді, альвеолдық өсіндінің тіл жақ қабырғасын ұстап тұрады.

Оң жақтағы тісті жұларда дәрігер науқастың оң және арт жағында орналасып, сол қолымен басын қапсыра ұстайды да, 3, 4, 5 саусақтарымен төменгі жақ сүйегін астынан және сырт жағынан бекітеді; сұқ саусақ ұрт тіндерін кері ысырады. Ал бас бармақ 7, 8 тістерді және альвеолдық өсіндінің тіл жақ қабырғасын ұстап түрады. Элеваторды сегізінші тістің мойнынан төмен енгізіп, тісті артқа және жоғары қарай ырғап босатады да қысқашпен ұстап тісті жұлады. Егер тіс жартылай жарып шықса, оның сауытының үстінен сүйек төніп тұрса (әсіресе тіс жақ сүйегінде көлбеу орналасқанда) онда тісті қоршаған жұмсақ тіндермен қатар, төніп түрған сүйектен де босату қажет. Ол сүйекті бордың немесе балға мен қашаудың көмегімен алып тастайды. Сондықтан тістің ретіндегі бүркенішті тіліп кесумен қатар, оны өтпелі қатпарға қарай жетінші тістің тұсынан төмен жалғастыру қажет. Сонда үшбұрышты қиынды пайда болады. Сүйекті жалаңаштап, тіске кедергі болып тұрған тұсын қашаумен не бормен жайлап ойып алып тастайды.

Тісті жұлған соң „қиындыны" орнына қойып, кетгутпен тігеді. Операциядан кейін ұзақ уақытқа созылған жақ бұлшықетерінің қарысуы, альвеолит, тіс ұяшығы нервісінің невриті, тіс үяшығы остеомиелиті сияқты асқынулар кездесу мүмкін. Олардың алдын алу үшін, антибиотиктер, сульфаниламидтер, витаминдер, сұйық және жоғарғы калориялы тағам тағайындалуы қажет.

Жоғарыда аталған асқынулардың көбі емханада емделеді.

VIII Т А Р А У

ЖОҒАРҒЫ ЖАҚ СҮЙЕК ҚУЫСЫНЫҢ ОДОНТОГЕНДІ

ҚАБЫНУЫ
Гаймор қуысын (жоғарғы жақ қуысы, синус) 1651 жылы ағылшын дәрігері Гаймор бірінші болып тексеріп жазды.

Қуыс ішін жауып түратын кілегей қабығының қабынуының инфекция көзі одонтогендік болса, онда бұл қабыну процесін гаймор қуысының одонтогенді қабынуы деп атайды.

Одонтогендік гаймориттің пайда болуы өрбуі жергілікті және жалпы әсерін тигізеді. Жергілікті патогенетикалық факторларға: периодонтит, остеомиелит, жоғарғы жақ сүйегінің сарысулы ісігінің қабынуы, жоғарғы жақ өсіндісіне операция жасаған кезде және жарақаттан болған жоғарғы жақ қуысының тесіктері, гаймор қуысына басқа заттардың түсуі, сүйек ішінде шықпай қалған тістер болып есептеледі. Гаймориттің дамуына жедел және созылмалы дерттерден кейінгі организм халінің жалпы әлсіреуі әсерін тигізеді.

Жіктелуі. Инфекцияның көзіне байланысты гаймориттер одонтогенді, риногенді, гематогенді және жарақаттан кейінгі болып бөлінеді.

Патогенезіне (өрбу жолдары) байланысты улану (токсический) және инфекциялы болып екіге бөлінеді. Біріншісі гаймор қуысының кілегей қабығы одонтогенді қабыну ошағындағы токсиндермен уланғандықтан болса, екіншісі сүйек тіні немесе қан тамырлары арқылы микробтардың енуіне байланысты.

Г. Н. Марченко келесі клиникалық жіктелуін ұсынады:

1. Жабық түрі: а) созылмалы периодонтиттерге; б) кисталардың іріңдеуіне байланысты.

2. Ашық түрі: а) перфоративті (тесілу); б) остеомиелиттерден кейінгі гаймориттер.

Гаймориттер клиникалық дамуына байланысты жедел және созылмалы болып екіге бөлінеді.

Жедел гаймориттің диагнозы және клиникасы. Одонтогенді жедел гайморит серозды немесе іріңді болып қабынады. Клиникалық белгілері субъективті және объективті болып бөлінеді.

Субъективті белгілері алдында ұстамалы турде басталып, кейін келе жоғарғы жақ сүйегін кернеп ауырады. Жоғарғы жақ сүйегінде орналасқан тістер түгелімен қақсап, бас ауыруы үдейді. Ал „бұзылған" тіс ұзарғандай болады. Дене түршігіп, қалтырап әл кетеді. Дене қызуы 38—40 С° дейін көтеріледі. Ауыру сезімі самай, көз және маңдайға тарайды. Мұрын арқылы дем алу қиындап, иіс сезу төмендейді. Ауырған жақтағы мұрын жолы бітеліп (тұмау) одан су мен ірің қосылып ағады. Бертін келе осы жолменен үдайы ірің ағады. Ауырған жақтағы көз жанары жарықтан қорқып, одан жас ағады. Осындай симптомдармен қатар көзасты нервісінің невралгиясы басталады.

Алдыңғы риноскопия жасағанда ауырған жақтағы мұрын қуысының кілегей қабығы қызарып домбыққанын және ортаңғы мұрын желбезегінің астынан гаймор қуысында жиналған ірің ағуын байқауға болады.

Риноскопияға қосымша тәсілдердің бірі В. И. Воячек ұсынған диафоноскопия болып есептеледі. Қараңғыланған бөлмеге науқасты отырғызып, ауыз қуысына кішкене электр шамын немесе диафоноскопты енгізіп еріндердің толық жабуын өтінеді. Осыдан кейін шамды жаққанда сау жағындағы тіндер және көз жанары қызарады, ауырған жағы қараңғы болып қалады. Ал, науқас сәулені тек сау жағымен сезінеді.

Жоғарғы жақ сүйегі қуысының дерттерін тексергенде ренттенография тәсілі өте бағалы мағлұматтар береді. Әдетте қуыс іші толған, сондықтан рентген сәулесін кедергісіз өткізеді де рентгенограммада ашық болып көрінеді. Егер гаймор қуысында сулы-ірің немесе басқа заттар болса рентген сәулесі тосқауылға тоқтап рентгенограммада бұлдыр немесе қараңғы болып көрінеді. Егер, жоғарғы жақ қуысында сүйық ірің жиналса рентгенографияны науқасты тұрғызып жасағанда оның деңгейін байқауға болады. Қуыстың кілегей қабығы домбықса қабырға көлеңкесі тәріздес көрінеді. Одонтогенді гайморитте бүл айтылған көріністер тек бір жағында орналасып, басқа қосалқы мұрын қуыстары таза болады. Рентгенографияны сәуле тоқтататын (контрастты) сұйық заттармен жасағанда дерттің көлемін және сипатын көрумен қатар, дүрыс ем қолданылуын қамтамасыз етеді.

Томография тәсілі дерттің қай қабатта жатқанын, оның топографиясын анықтайды. Қазіргі кезде компютерлік томография тәсілі гаймор қуысында кездесетін дерттерді анықтауға үлкен көмегін тигізеді.

Жоғарғы жақ қуысын төменгі мүрын жолымен Гартман әдісімен тесіп қуыс ішіндегі заттарды сорып алып, оны цитологиялық жолмен тексеріп диагнозды анықтауға болады. Ол үшін төменгі мұрын жолын 2% дикаин ерітіндісімен жансыздандырып қисық Куликовский инесімен қуысты теседі. Тескеннен кейін шприц арқылы қуыс ішіндегі затты сорып алып, сол ине арқылы қуысты антисептикалық ерітінділермен жуу керек.

Гаймор қуысының дерті тіс дерттерімен байланысын анықтау үшін жоғарғы жақ сүйегінде орналасқан тістерді тексеру қажет. Әсіресе жегімен бүзылған тістерді, емделген тістерді электроодонто-диагностика әдісін қолдана отырып тексереді.

Жедел одонтогенді гайморитті жедел іріңді периоститтен, жоғарғы жақ сүйегінің жедел остеомиелитінен, үшкіл нервтің невралгиясынан және риногендік гаймориттен айыра білген жөн.

Одонтогенді гайморитті риногенді гаймориттен келесі ерекшеліктеріне сүйене отырып ажыратуға болады: дерт тістің ауырғанынан басталады, жоғарғы жақ сүйегінде қабыну процестері (периодонтит, пародонтоз, остеомиелит, іріңді киста) болуы мүмкін, жоғарғы жақ қуысымен қатынасты жыланкөз, әдетте қуыс біржақты бұзылады.

Жедел одонтогенді гайморитті емдеу жалпы және жергілікті болып бөлінеді.

Ең алдымен, инфекция көзін жою үшін оған себепші болған тісті жұлып, остеомиелит ошағын ашып қуыс ішіндегі іріңді ағызу қажет. Ол үшін мұрын қуысының төменгі жолының кілегей қабығын 1% дикаин, 2—3% эфедрин ерітінділерімен (жағып) жансыздандырып Куликовский инесімен іріңді сорьш алғаннан кейін, қуысқа резинка түтігін енгізу қажет. Сол түтік арқылы қуысты антисептиктермен, антибиотик, кортикостероидты (гидрокортизон, преднизолоң т. б.) және протеолитикалық ферменттер ерітінділерімен жуу қажет. Әдетте, қуысқа тәулігіне 10—25 мг трипсинді немесе химотрипсинді 2—3 мл физиологиялық ерітіндімен жібереді. Жалпы ем үшін антибактериялық, десенсибилизациялық, жалпы нығайту, симптоматикалық емдерді қосып қолдану керек.

Созылмалы одонтогенді гайморит. Созылмалы гайморит жедел гаймориттің жалғасы немесе оның асқынуы. Кейбірде созылмалы гайморит өз бетінше басталады.

Созылмалы перирдонтиттерге, тіс жұлу операциясынан кейін немесе сарысулы ісіктің іріңдеуіне байланысты созылмалы гайморит астыртын басталады. Созылмалы гаймориттердің патологиялық-анатомиялық көрінісі әртүрлі болып келеді. Мысалы: қанталап қабынуда гаймор қуысын жапқан кілегей қабық домбығып кейбір жерлері қалыңдайды, кейде барлық қуысты толтырады. Ал полипозды қабынуда түрі шыны тәріздес жасыл-көк түсті кең сабаққа орналасқан ісік кездеседі.

Іріңді қабынуда, кілегей қабық үсті грануляциямен жабылып, қалыңдап іріңдейді. Кейбір жерінде жара пайда болып, ол сүйекке шауып, кейін жыланкөз пайда болады.

Бүл дерттің клиникасында субъективті және объективті белгілері болады.

Тұрақты белгілерінің бірі — ауырған жағындағы танаудан үнемі іріңді су ағуы. Әдетте оның сапасы, көлемі бір тәулік ішінде өзгеріп отырады. Осыған байланысты мүрыннан жағымсыз иіс сезіледі. Ол объективті және субъективті какосмия болып бөлінеді.

Егер науқас жағымсыз иісті өзі сезіп, одан жеркенсе оны субъективті какосмия, ал науқаспен қатар оның айналасындағы адамдар сезсе оны объективті какосмия деп атайды.

Науқас басының бір жағы тоқтамай ауырады, мимен жұмыс істеу қиындайды. Үшкіл нервтің екінші бутағының невралгиясы басталады. Бастың аударылу бағытына байланысты танаудан ағатын ірің көлемі өзгеріп, бас қай жаққа ауса сол жақтан ірің ағады. Үстіңгі жақ қабырғаларын перкуссия жасағанда ауыру сезімі болуы мүмкін.

Объективтік белгілері тек арнайы тексеру тәсілдерін қолдану арқылы анықталады. Ауыз қуысын тексергенде түбірлері гаймор қуысының түбіне жақын орналасқан, тіс жегімен зақымдалған тістердің үстіндегі жыланкөздері немесе шектелген одонтогенді гаймориттің клиникалық көрінісі байқалады.

Алдыңғы риноскопияда ауру жағында кей кезде ортаңғы, тыныс жолының, ортаңғы және төменгі мүрын қуыстарының шырышты қабатының гипертрофиясы қою немесе шырышты ірің, іріңді қабық, полиптер көрінеді. Дегенмен одонтогенді гаймориттерде риногенді гаймориттерге қарағанда жиі жағдайда гаймор қуысының шырышты қабаты өзгермейді, сондықтан экссудаттың гаймор қуысынан мұрынға ағуы бұзылмайды (А. М. Солнцев, 1962).

Клиникалық көрінісін рентгенографиялық зерттеу дәлелдейді. Рентген суретте гаймор қуысының күңгірттенгені анықталады. Іріңді түрі күңгірттенуінің біріңғай күшейе түсуімен сипатталады, ал полипозды турінде гаймор қуысында перде тәрізді және көлемі әр түрлі көлеңке көрінеді. Ауыз қуысының рентген суретінде тіс түбірлерінің қуысқа қатынасы олардың айналасындағы тіндердегі өзгерістер гранулема (киста) сарысулы ісік анық көрінеді. Созылмалы гаймориттерде өзгеріске ұшыраған қуыстағы шырышты қабаттың орналасқан жерін, оның көлемін және сын-сипатын анықтау үшін контрастты рентгеноскопия тәсілі өте тиімді. Контрастты зат ретінде 3—7 мл йоддипол қолданылады.

Созылмалы одонтогенді гайморитті гаймор қуысының шырышты қабатының қатерлі ісігінен ажырата білген жөн. Тұрақсыз симптомдардан басқа қатерлі ісік болған жағдайда рентген суретінде гаймор қуысы қабырғаларының деструкциясы көрінеді. Толық дұрыс диагноз қою үшін эндоназалды биопсия немесе гайморотомия операциясында алынған тінді гистологиялық зерттеу жүргізу керек.

Гаймор қуысындағы одонтогенді қабыну процесін басқа да ісіктерден (саркома, остеома, амелобластома, сарысулы ісік) айыра білу керек.

Созылмалы одонтогенді гайморитті парадентарлы гаймор қуысы қабырғасын жоғары және артқа ығыстырып өсетін сары-сулы ісіктен ажырату керек. Бұл жағдайда мұрыннан су ақпайды. Рентгенограммада ісік анық шектелген, ал пункция жасаса жылтырақ ірің алуға болады. Осымен қатар одонтогенді гайморит гаймор қуысының шырышты қабатының созылмалы аллергиялық қабынуына ұқсайтынын есте сақтау керек. Аллергиялық гайморитпен ауырған науқастардың анализінде, аллергиялық экзема, нейродермит, коньюнктивит, Квинке ісінуі, эксудативті диатез (тамаққа немесе дәрі-дәрмектерге) бар екені анықталады. Аллергиялық гаймориттерде одонтогенді ошаққа байланысты ауыру сезімі болмайды, дертке өте ұзаққа созылу тән, өте көп мөлшерде мүрыннан мөлдір қою су бөлінеді. Мұрынның шырышты қабаты күрт ісініп көгереді.

Созылмалы одонтогенді гаймориттің емі. Созылмалы одонтогенді гайморитті консервативті және хирургиялық жолдармен емдейді. Оның толық емделуі келесі, негізгі талаптарды орындауына байланысты: 1) гайморитке соқтықтырған себепті жою; 2) гаймор қуысындағы патологиялық өзгеріске ұшыраған тіндерді мұқият түрде алып тастау; 3) гаймор қуысынан эксудатқа ағуға мүмкіндік жасау және оны аэрациялау; 4) соңынан рационалды ем қолдану.

Гайморит емін барлық жағдайларда қабыну процесінің дамуына себепкер болған одонтогенді қабыну ошағын жоюдан бастап, соңынан консервативті ем қолданады. Оларға физиотерапия тәсілдері (УЖЖ, диатермия, солюкс) және қайта пункция жасап гаймор қуысын жуып, патологиялық өзгеріске ұшыраған шырышты қабатының көлемі аз ғана болған жағдайда оны дәрімен емдеуге болады.

Гаймор қуысында қабыну процесі жайылмалы немесе созылмалы түрлеріне өткен жағдайларда консервативті ем өз нәтижесіне жетпейді. Сондықтан хирургиялық ем жиі тағайындалады.

Гаймориттердің хирургиялық ем тәсілдерінің бірі кеңінен таралып қолданатын Колдуэль-Люк операциясы. Операция жергілікті инфильтративті және өткізгіш (туберальды, көзасты) анестезия арқылы жасалады, ал кей кезде эндотрахеалды наркоз беріледі. Мұрынның шырышты қабаты 3% кокаин немесе 1% дикаин ерітіндісімен жансыздандырылады. Тілік жоғарғы жақтың өтпелі қатпарында латеральды күрек тістен екінші үлкен азу тіске дейін жасалады. Шырышты қабатты сүйектің сыртқы қабығын қоса сылады.

Қашаулап немесе бормен, Марченко трепанын қолдана отырып гаймор қуысының алдыңғы қабырғасын тесіп ашады. Сүйек тесігіне сай гаймор қуысының шырышты қабатын кесіп алады. Қуыстағы жиналған экссудат, полиптер, өзгеріске ұшыраған шырышты қабатты алып тастайды.

Қуыстағы патологиялық өзгерген тіндерден тазаланған соң мұрынның төменгі тыныс жолымен қатынасатын көлемі 1,2x1,5 см тесік жасалады. Тесіктің мұрынның төменгі тыныс жолының деңгейінде болғанына көңіл аудару керек.

Қуысты йодоформды немесе синтомицин эмульсиясына малынған тампонмен толтырады. Тампонның бір ұшын мұрынның төменгі тыныс жолына шығарады. Жоғарғы жақтың өтпелі қатпарындағы жараға кетгутпен тігіс салады. Ертеңіне тампонды алып тастайды, 3—4 тәулік бойы мұрынның төменгі тыныс жолында жасалған тесік арқылы қуысты жуып тұрады.

Қабыну процесі жоғарғы жақтың альвеолды өсіндісінің сүйегін қамтыған жағдайда Денкер, Иванов, Рудаков, Лянде т. б. авторлар бойынша жасалатын операциялар оқулықтарда берілген. Сол операциялардың бірі Верлоцкий мен Заславский радикалды гайморотомия операциясының модификациясы. Мұнда тек қабыну процесімен қамтылған альвеолярлы өсіндінің вестибулярлы бетінен шырышты және сүйектің сырт қабығынан трапециялы қиынды кесіліп алынады. Сонан соң тілік өтпелі қатпармен немесе одан сәл төменірек латеральды күрек тіске және үшінші үлкен азу тіске дейін жалғасады. Әрі қарай операция барысы жоғарыдағы жазылған әдісімен жасалады. Операциядан кейін жалпы қабынуға қарсы тағайындалатын терапиямен науқастарға прозерин, дибазол, В1 витамині, ал операциядан екі күн өткен соң УЖЖ, 8—10 күндерінен бастап калий йодиді немесе новокаин мен электрофарез тағайындалады. Жүргізілген емнен кейін анемия, парестезия сезімі азайып, тістердің электртітіркену сезімінің деңгейі төмен-дейді.

Д. Е. Танфильев гаймор қуысының тесілуінің себептеріне байланысты келесі жіктелуін ұсынады:

1) Одонтогендік тесік (тіс жүлу, тіс түбірін кесу, цистотомия, гайморотомия).

2) Арнайы тесік (туберкулез, мерез, актиномикоз).

3) Ісіктерден болатын тесік.

4) Жарақатқа байланысты тесіктер.

Клиникалық мәліметтерге қарағанда гаймор қуысы түбінің тесілуі 50%-тен 90%-ке дейін тіс жүлу операциясына байланысты. Жоғарғы жақ қуысының түбі жиі жағдайда жоғарғы үлкен және кіші азу тістерді жұлғанда тесіледі, ол әдетте қуыспен тіс түбірлерінің өзара анатомиялық қарым-қатынасына немесе тіс түбірлеріндегі созылмалы қабыну процестеріне байланысты. Кей жағдайда альвеолды өсіндінің ісіктеріне жасалған операцияның асқынуынан, созылмалы остеомиелит, сарысулы ісік, жоғарғы жақ жарақатының салдарынан да тесіледі. Гаймор қуысы түбінің тесілуі жедел немесе созылмалы, асқынған және асқынбаған түрлерінде болуы мүмкін.

Қуыс түбі тесілген күннен бастап 2—3 аптаға дейін диагноз қойылса ол жедел түріне жатады, ал жоғарыда аталған мерзімнен асса созылмалы деп саналады.

Егер түбі тесілген гаймор қуысында қабыну процесі дамымаса немесе оған бөгде заттар кірмесе (тіс түбірі, тампон т. б.) бүл асқынған түрі, ал гаймор қуысында қабыну процесі дамыса, тіс түбірі кірсе, жұлынған тіс ұяшығында остеомиелит болса асқынған деп есептейді.

Кейбір науқастардың гаймор қуысында қабыну процесі кезінде, жоғарғы азу тістерін жұлып жатқанда қуыс түбі тесілуі мүмкін. Гаймор қуысымен ауыз қуысының арасындағы тесік ұзақ мерзімге созылса, жара өзегі эпителизацияланып жұлынған тіс ұяшығының аумағында жыланкөз дамиды.

Науқастың шағымына, анамнезіне, арнайы зерттеу (зондпен тексеру, қуысты жуу, рентгенография т. б.) мәліметтеріне сүйене отырып гаймор қуысының тесілгеніне диагноз қойылады.

Науқас сіңбіргенде жұлынған тіс ұяшығы арқылы ауыз қуысына ауа өтетініне, ауызын шайғанда су мұрнына кететініне шағым айтады. Науқасты тексергенде оған саусақтарымен мұрнын қысып ол арқылы ауа шығарып көруін ұсыну керек — егер қуыс түбінде тесік болса жұлынған тіс ұяшығына ысылдап немесе ысқырып ауа шығады. Кей жағдайда ұяшықтан көпірген қан немесе ірің ағады. Гаймор қуысының шырышты қабатында полип болған жағдайда, ол тесікті жауып қалып ауа мұрыннан ауыз қуысына өтпейтінін ескеру керек, бұл жағдайда науқас ұртына ауа толтырып үрлей алмайды, өйткені ауа аузынан мұрын арқылы шығып кетеді.

Егер қуыс түбі қабыну процесі бар жағдайда тесілсе ұяшықтан ірің ағып, полип шығып тұруы да мүмкін.

Әдетте қабыну процесі бар қуыстың тесілуі біріншілік созылмалы ағымда болады.

Бірақ кей жағдайларда тіс жұлынғаннан бірнеше күн өткен соң жедел гаймориттің көрінісі дамуы мүмкін (сыздап ауыру, қалтырау, дене қызуының көтерілуі, бетінің ісінуі, мүрынның бітуі). Бұл белгілер қуыста жиылған экссудаттың ағып шыға алмауын дәлелдейді. Егер экссудат көз тауып ағып шықса жоғарыда аталған белгілер көрінісі бәсеңдейді.

Ауыз қуысын тексергенде пайда болған ақаудың көлемін, жарақат жолының, оның айналасындағы тіндердің жағдайы (ұяшықтан шығып тұрған полип бар ма, жоқ па, ұяшық толық немесе жартылай эпителизацияланды ма, сарысу немесе ірің аға ма) анықтайды.

Мұндай науқастарды тексергенде қосалқы зерттеу тәсілдеріне зондпен шұқып тексеру және қуысты ұяшық арқылы антисептиктер ерітіндісімен жуып-шаю жатады. Зондтың бату дәрежесі мен жуынды құрамын қарап гаймор қуысында қабыну процесінің бар-жоғын анықтайды.

Гаймор қуысының тесілуін анықтау үшін рентгенография, контрастты рентгенографиялық зерттеу әдістерінің орны өте маңызды. Бұл әдістер дәрігерге сүйек ақауының көлемі, қуыста тіс түбірінің бар жоғы, шырышты қабатында қабынудың болуын, оның орны мен көлемі туралы мәліметтер береді.

Науқасқа жүргізілетін емдік іс-әрекеттің кезектілігі, оның түрі, оперативтік емнің керек еместігі, қажет болса оның көлемі қуыста қабыну процесінің бар-жоғына байланысты. Қуыс түбінің тесілуі асқынбаған жедел түрінде бірден анықталса, ұяшықты тіс жұлынысымен тігеді, керек болса кедергі жасаған альвеолды өсіндінің қырларын қысқашпен кесіп алып, вестибулярлы және таңдай жағының жүмсақ тіндерін сылып босатқан соң барып тіс ұяшығына тігіс салады. Кей жағдайларда гаймор қуысы мен ауыз қуысы аралығындағы тесікті жауып, ол өздігінен біту үшін тез қататын пластмассадан тосқауыл пластина қоюға болады.

Егер қуыс түбі тесілуімен қатар, аз көлемді қабыну процесі болса алдымен консервативті ем қолданады. Гаймор қуысын антисептик ерітінділерімен жуып соңынан сульфаниламйдтер, антибиотиктер, протеолитикалық ферменттер жібереді. Хирургиялық ем тек тесікті жабумен шектеледі.

Ал қуыс тубінің тесілуі қуыста жайылмалы қабыну процесімен қатар жүрсе, радикалды гайморотомия және тесікке пластикалық операция жасалады.

Гаймор қуысының тесігіне пластикалық операцияны жоспарағанда тесіктің көлемін, оның айналасындағы тіндердің жағдайын ескеру керек. Әрбір бөлек жағдайда әр түрлі тәсілдер қолданылады: тесікті альвеолды өсіндінің сырт жағындағы жүмсақ тіндермен немесе таңдайдан алынған көпір тәріздес, альвеолды өсіндінің вестибулярлы бетінен алынған тіл тәріздес қиындылармен жабады.

Жақ-бет аймағында кездесетін арнайы қоздырғыштар сәулелі саңырауқұлақ, туберкулез микобактериясы және бозғылт спиро-Хеталар (трепонема) арқылы пайда болатын дерттерді әдетте арнайы қабынулар деп атайды. Жақ-бет аймағында: шиқан (сыздауық), көршиқан, тілме, сібір жарасы, нома тәріздес дерттерді одонтогенсіз қабынулар қатарына жатқызады. Актиномикоз, туберкулез, сифилис, шиқан, көршиқаи, тілме, сібір жарасы, нома дерттердің халықаралық жіктелуі (ДХЖ) бойынша инфекциялық дерттерге жатады. Сондықтан бұл дерттер осы тарауда қаралады.

Актиномикоз — сәулелі саңырауқұлақ арқылы пайда болатын созылмалы арнайы қабыну.

Осы аурумен ауыратын адамдардың ішінде 60—80% бет-жақ аймағында кездеседі.

Актиномикоз дертін қоздырушы сәулелі саңырауқұлақты, 1877 жылы Лангенбек малдан, ал 1878 жылы Израил бірінші рет адамнан тауып, оны „адам сәулелі саңырауқұлағы" деп атады. Көп жылдар бойы адам денесіне сәулелі саңырауқұлақ түрлі өсімдіктер арқылы жұғады, яғни бұл сырттан кіретін қоздырғыш дерттерге жатады деп келді (экзогенді аурулар). Осыған байланысты П. X. Касквее, П. Я. Яшмискас актиномикоз тек ауыл шаруа-щылығымен айналысатын адамдарда кездесетін аурулар деп есептеді. Д. И. Гринев, Е. М. Гофнич т. б. сәулелі саңырауқұлақты ауыз қуысы мен барлық ас қорытатын жолдардан тапқаннан кейін бұл теория өзгерді. Осыған байланысты қазіргі кезде көптеген ғалымдар (Д. И. Аснин, Г. О. Сутеева, А. И. Рыбаков, Т. Г. Робустова) бұл науқасты аутоинфекцияға жатқызады.

Антиномикоздың негізгі дамуына иммундық жүйе жұмысының бұзылуы әсер етеді. Жалпы факторлардың ішінен иммунитеттің бұзылуына біріншіліқ немесе екіншілік иммунды тапшылық дерттері жатады. Жергілікті факторлар ішінен одонтогендік, стоматогендік, тонзилогендік, риногендік қабынуларды айтуға болады.

Патологиялық анатомиясы. Инфекция кірген жерде арнайы гранулема пайда болады. Саңырауқулақ айналасында лимфоциттер мен полинуклеарлы клеткалар жиналады. Сырт жағындағы жұмсақ грануляциялық қабат плазмалық клеткалармен қатар, фибробластардан тұрады. Осы клеткалар ішінде үлкен көпядролы ксантома тек актиномикозға тән клетка болып есептеледі. Гранулема ортасы бұзылып, ал шет жағындағы грануляциялық тін фиброзға айналады. Сәулелі саңырауқұлақтың өзі ұшы колба сияқты кеңейген жіңішке жіпше.

Актиномикозға морфологиялық өзгерістер организмнің арнайы және арнайы емес қорғануына байланысты. Көптеген жағдайда актиномикозға ірің микробтарының қосылуы үлкен әсерін тигізеді.

Инфекция 1) жалғасу (үласу); 2) лимфа тамырлары; 3) қан тамырлары арқылы тарайды.

С. Ф. Дмитровтың сәулелі саңырауқүлақ друзының „лизис" феноменін ашқаннан кейін лимфа және қан арқылы тарау жолдары түсінікті болды. Бет-жақ аймағында лимфа тамырлары арқылы инфекцияның тарауы көп кездеседі.

Қан тамырлары арқылы инфекция тараса актиномикозбен көбінесе барлық организм уланып, өкпе, бауыр, бүйрек қабынуға шалдығады.

Жіктелуі. Актиномикозды Г. О. Сутеев (1951) 3 түр, К И. Бердигин 4 түрге бөледі.

Ал енді біз Т. Г. Робустованың жіктеуі дұрыс деп түсінеміз, өйткені ол барлық жағдайларды қамтиды; 1) Тері; 2) Теріасты; 3) Теріасты — бұлшықет; 4) Сүйек; 5) Лимфа түйіндері; 6) Сүйек қабы; 7) Кілегейлі қабық; 8) Кілегейлі қабықасты; 9) Одонто-гендік актиномикоз гранулемасы; 10) Көмекей сілекей бездер актиномикоздары.

Клиникасы бойынша актиномикоз екі түрде кездеседі: 1) асқынбаған; 2) асқынған түрі (ірің микробтарымен қоса) болып бөлінеді.

Асқынбаған актиномикоздың клиникасы. Актиномикоздың клиникалық көрінісі организмнің өзіндік ерекшеліктеріне, орналасқан аймағына байланысты.

Жақ-бет аймағындағы жұмсақ тіндерде ауырмайтын немесе сәл ауыратын шектелген инфильтрат пайда болады. Бұл инфильтрат біртіндеп өсіп, шекарасын жоғалтып үлкейіп, „ағаш" тәріздес қатаяды. Пальпация жасағанда ауырады. Инфильтрат үстіндегі тері қызғылт-көк түсті. Дене қызуы сәл көтеріліп, жалпы жағдайы ауырлай түседі.

23-сурет. Актинамикоз

1. Сәулелі саңырауқүлақ шоғын (друзын) микроскоп арқылы анықтау.

2. Жыланкөзден шығатын іріңді жағындыны шыны арқылы тексеру.

3. Д. И. Аснин әдістемесі бойынша актинолизатпен тері-аллергиялық сынақ жасау. Бұл сынау тәсілі: білектің ішкі жағына (оң және сол жағына) тері ішіне 0,3 мл актинолизат енгізіледі. Бақылау үшін одан 8—10 см төмен 0,3 мл ет-пептонды сорпа немесе физиологиялық ерітінді енгізіледі. Сынақты 24 сағаттан кейін оқиды. Егер: 1) теріде тек иненің орны қалса реакцияның жоқтығы (—); 2) сынаған және бақылау орындарында бірдей қызыл түсті кішкене қызару пайда болса, реакция күдікті (+); 3) инъекция жасалған жерде (сынау) әр түрлі көлемді қызғылт түсті эритема пайда болса, реакция бар бірақ әлсіз (+); 4) тері эритемасы ашық-қызғылт түсті, сипағанда ауырса реакцияның болғаны (++); 5) эритема ашық-қызыл болып, тері домбығып ісіп ауырса реакцияның күшті болғаны (+++); 6) актинолизат жіберілген жерге байланыссыз организмде жалпы немесе ошақты өзгерістер болса реакцияның өте күшті болғаны (III).

4. Агарға себу арқылы сәулелі саңырауқұлақты бөліп алу.

5. Биопсия арқылы анықтау.

6. Жалпы қанды тексеру (лейкопения, гемоглобин азаюы. ЭТЖ көбеюі. С реактивтік белок пайда болуы).

7. Комплимент байланысы реакциясын ауру сарысуымен тексеру. Актинолизат антиген болып есептеледі.

8. Рентген сәулесі арқылы тексеру.

Емдеу тәсілдері. 1. Хирургиялық емдеу абсцестермен флегмоналарды ашу, тісті жүлу, ауыз қуысын тазарту (санациялау), ауруға шалдыққан лимфа түйіндерін алу, секвестрэктомия жасаумен шектелуі қажет.

2. Арнайы иммунитетті көтерумен қатар сәулелі саңырауқүлаққа қарсы күрес актинолизат, АПВ актиномицеттік поливаленттік вакцина жіберу керек. Бұл вакцина (Д. И. Аснин, О. Б. Миникер, Т. Г. Сутеев, М. В. Фирюкова) медициналық паразитология және тропикалық медицина институтының актиномикозға қарсы күресу бөлімінде ашылған. Егер актиномикоз организмнің қалыпты қабыну реакциясымен жүрсе, онда емдеу актинолизато-терапия және жалпы нығайту терапиясынан басталады.

Егер актиномикоз гиперергиялық қабыну қалпында басталса, емдеуді жалпы нығайту терапияларынан бастаған жөн. Ағзалар мен жүйелердің қосымша дерттері болмаса емді левамизолмен емдегеннен соң актинолизатотерапияны бастау керек.

Ал, актиномикоз гиперергиялық типтес реакциядан басталса, онда қабынуға қарсы, ферментативтік, инфузиялық, жалпы нығайту, витаминдер В, С, кокарбоксилаза, АТФ терапиялар (2—3 жетіден 1—2 айға дейін) қолданғаннан кейін актинолизатотерапия мен левамизол қолдануын бастау қажет. Актинолизатқа қарсы реакция болса (аурудың жалпы жағдайы нашарлап, ыстығы көтеріліп, дірілдеп-қалшылдаса), онда жалпы терапияны тоқтатпай одан әрі жүргізіп, қашан организм орнына келмейінше левамизол-мен емдеу керек.

Г. С. Сутеева тәсілі бойынша актинолизатты 3 мл-ден жетісіне екі рет, курсына 2,0 инъекция бұлшықетке енгізеді. Осыдан кейін 1 ай демалыс, сонан соң екінші, кейбірде үшінші курстарын жасайды. Клиникалық сауыққаннан кейін профилактика ретінде 10—15 рет актинолизат инъекциясын берген жөн.

Біздің клиникада, актинолизатты тері қабатына жіберетін Д. И. Аснин тәсілі былай жүргізіледі. Бірінші рет білектің іш жағынан тері ішіне жетісіне 0,5—1,0 мл екі инъекциядан; екінші рет 0,5 мл-ден екі рет, ара қашықтығы 6—8 см; үшінші рет бір жерге 1,0 мл, екінші жерге 0,5 мл; төртінші рет 1,0 мл-ден екі жерге; қалған инъекцияны 1,0 мл 2 жерге, курсына 20—25 рет жасау керек. Бұл әдісте тері ішінде актинолизат қоры жиналып, организмге біртіндеп таралуы ем үшін өте қолайлы.

3. Йод препараттарын беру.

4. Қабынуға қарсы емді антибиотиктерді венаға енгізу әдісінен бастайды. Д. И. Асниннің әдісі бойынша 150 мың морфоциклинді тәулігіне екі реттен 10 тәулік венаға енгізеді. Біздің клиникада пенициллиннің новокаинды тұзын немесе кевзолды 1 миллионнан 8—9 тәулік венаға енгізген өте жақсы нәтиже берді. Әрине антибиотиктермен қосып сульфаниламидтерді тағайындау керек.

5. Физиотерапевтік емдер. УЖЖ, лазер, әртүрлі дәрілерді лазеро-электрофорез арқылы енгізген жөн. Осы аталған емдерді қолдану жергілікті нәтиже бермесе, қабынуға қарсы рентгенотерапия қолдану қажет.

Тағы да айта қететін мәселе, жоғарыдағы аталған емдер біріктіріліп қолданылса актиномикоз дертінен құтылуға болады.

Туберкулез микобактериясы немесе Кох туберкулез таяқшасы арқылы пайда болатын созылмалы арнайы қабыну. Қазіргі көптеген авторлар (А. А. Лимберг. П. Львов, Ю. И. Бернадский т. б.) бет-жақ аймағында кездесетін туберкулезді, организмнің жалпы туберкулезбен улануының жергілікті түрі деп есептейді.

Дегенмен Воробьев (1904), біздің клиниканың (1965, 1977) деректері бойынша бет-жақ аймағында лимфа түйіндері туберкулезге бірінші рет шалдығады.

Инфекция лимфа, қан тамырлары, дем алу, асқазан жолдары және жанасу арқылы таралады.

Кәдімгі жегі өзінің дамуында 4 кезеңнен өтеді: 1. Инфильтративті (жиналу); 2. Түйінді (төмпешікті); 3) Жаралы; 4. Тыртықтану.

Сүйек туберкулезі көбінесе жоғарғы жақ сүйегінде, төменгі жақ сүйек төмпешігінде бет сүйегінде орналасады. Сүйек туберкулезінің бірінші элементі жыланкөз болып есептеледі. Грануляциясы аз, одан аздап әдетте майда түйінді сүйық ірің ағады. Аймағындағы тері көгеріп жұқарады да сүйекпен жабысады. Бір жыланкөз жабылып, одан кейін екінші жерден шығып осы процесс бірнеше рет қайталанады. Жыланкөзді зонд арқылы тексергенде сүйектегі кішкене шұңқырды сезуге болады. Рентгенограммада сүйектің аздап бұзылып, аймағы қарайып, шұңқыр ортасында майда секвестрлер көрінеді. Егер сүйек туберкулезіне ірің микробтары қосылса, оның клиникасы жедел остеомиелитке ұқсайды.

Туберкулезбен ауырған науқастарды арнайы диспансерлерге жіберіп диагнозын анықтау қажет.

Емі. Бет-жақ туберкулезін белгілі туберкулез емдейтін мекемелерде емдейді. Ал, хирургиялық емдеу бет-жақ хирургиялық бөлімшелерде жүргізіледі. Олар туберкулезді емдегеннен кейінгі ақаулар, тыртықтар, деформациялар.

Мерез бозғылт спирохетадан (трепанома) пайда болатын созылмалы арнайы аурулар қатарына жатады. Спирохета адам денесіне бұзылған ауыз қуысының клегей қабығы арқылы кіреді. Мерез жүре пайда болған және туа пайда болған деп екіге бөлінеді.

Мерез өзінің дамуында 4 кезеңнен өтеді: 1. Инкубациялық (жабық); 2. Бірінші; 3. Екінші; 4. Үшінші кезеңі.

Инкубациялық (жабық) кезеңі бір айға дейін созылады. Бұл кезеңнің уақыты емдеуге байланысты бір айдан аз болуы да мүмкін.

Бірінші кезеңнің басталуы спирохета енген жерде түйін пайда болған уақыттан басталады. Бұны түйінді-қатты шанкр деп атайды. Бірінші кезең 6—7 жетіге созылады. 7—8 күннен кейін лимфа түйіндері үлкейіп дене қызуы көтеріліп, бас, буындар ауырып, организм әлсірейді. Бұл уақытта спирохета палида өте тез көбейіп өседі. Қатты шанкр жараға айналып, 2 жетіден кейін өзінен-өзі жазылады. Кейбір кезде жара орнында кішкене түйін қалуы мүмкін.

Екінші кезең осыдан 6—-8 жетіден кейін басталады. Оның бірінші элементі барлық тері қабатында ішінде суы бар қызылша бөртік пайда болудан басталады. Лимфа түйіндері үлкейеді. Сулы бүршік ішінде мыңдаған спирохета пайда болады. Осы кезең ете жұқпалы қауіпті болып есептеледі. Осыдан кейін екінші мерез өзінің жабық кезеңіне айналып барлық белгілері төмендейді. Бірақ, серологиялық реакция әрқашан оң нәтиже көрсетеді. Екінші мерез 2—4 жылға созылады.

Үшінші кезең немесе гумма мерезі 6—7 жылдан кейін басталады. Бұның бірінші элементі гумма (мерез түйіні) болып есептеледі. Мерез түйіні қаттылау-майысқақ, қызыл-күрең түсті. Бұл тері немесе кілегейлі қабық астында орналасып, кейін түйін ортасында өзек пайда болады. Өзек кілейлі суланып басқа тіндерден бөлініп шығады, яғни түйін ортасында жара пайда болады. Ол терең, жан-жағы тегіс, қатты, ойық (кратер) тәріздес. Түбі терең мұз астындай жалтылдап жатады, кейбірде жара түбінде грануляция болады. Жара ауырмайды.

Бет-жақ сүйегінің ішінде мерез мұрын сүйегінде көп кездеседі. Мұрын сүйегінің қабынып жоғалуына байланысты оның формасы ер тәріздес өзгереді, яғни мұрынның орта бөлігі төмен түседі.

24-сурет. Мерез.

Мерез ауруын тиісті мекемелерде емдегеннен кейін, бет жақ хирургтері осы аурудан кейін пайда болатын ақаулар мен деформацияларды емдейді.