Астана қаласы Білім басқармасы

Форма № 12

Консилиумға ұсыну мақсатына психологтың сүйемелдеу қызметінің құрамына кірген сәттегі жағдайын қорытынды зерттеуге түскен сәттегі баланың өзекті жағдайымен салыстыра отырып, оның психологиялық статусын (даму ерекшеліктерін, мінез-құлқын және т.б.) бағалау жатады. Консилиумға ұсыну шеңберінде алғашқы және келесі зерттеулерде анықталған мәселелер (проблемалық аймақ) және баланың қиындықтары көрсетілуі керек. Осылармен сәйкес алғашқы берілген ұсыныстар, қорытындада түзету-дамыту жұмысының бағыттары қысқаша жазылады. Және де баламен жүргізілген психологиялық түзету жұмыстарының барлық бағыттары аталып, оның қанша уақыт жүргізілгені және нәтижесі жазылуы тиіс.

Педагог- психолгтың мектептік консилиумға бала туралы ұсынатын мәліметтері

Жасы :

Ата-аналар шағымы:

Педагогтардың шағымы:

Мінез-құлық ерекшеліктері, қарым –қатынасы, дағдылары мен

қызығушылығы:

Әлеуметтік – тұрмыстық бағдарының қалыптасқандығы:

Моторлық ептілігі:

Бастысы:

• 
  қолы
  
• 
  аяғы
  
• 
  құлағы
  
• 
  көзі
  

• 
  ынталануы
  
• 
  сыншылдығы
  
• 
  іс- әрекеттегі жұмыс қабілеттілігінің қарқыны
  

Естің ерекшеліктері:

Сөйлеу тілінің сапалық сипаттамасы:

Зияткерлік дамуының сипаттамасы: Кеңістік және уақыт туралы түсініктің қалыптасқандығы:

Сурет салуда графикалай білуі және конструктивті іс әрекеті:

Қателік жіберулері:

• 
  жазуда:
  
• 
  оқуда:
  
• 
  санауда.
  

Диагностикалық әдістемелерді (бейімделуден өткендерін) педагог-психолог өзі таңдайды. Диагностикалауда ережеге сай бірнеше әдістер қолданылады. Жиі қолданатын әдістемелерді тіркеудің жеке формасы төмендегіше ұсынылады.

1. Суицидке оқталу әрекеті немесе аяқталған суицид фактісі бойынша хабарлама (Білім басқармасы басшысының атына директордың қолы қойылып, мөрімен бекітілген).

2. Мектеп инспекторының анықтамасы/ мәлімдемесі.

3. Туу туралы куәлігінің көшірмесі.

4. Оқушының жеке құжаттары (тек қана зерттеу үшін).

5. Суицидке оқталу әрекеті немесе аяқталған суицид фактісі туралы бекітілген формада мәлімдеме беру (директордың қолы, мөрі).

6. Суицидке оқталу әрекеті немесе аяқталған суицид фактісі бойынша бекітілген кесте бойынша ақпарат беру ( директордың қолы, мөрі).

7. Суицидке оқталу әрекеті немесе аяқталған суицид фактісі бойынша білім беру мекемесі мобильдік тобының отырыс хаттамасы (төраға мектеп/ колледж директоры).

8. Кәмелетке толмағандардың үй-тұрмыстық жағдайын тексеру актісі (инспектор, әлеуметтік педагог).

9. Балаға жалпы мінездеме: мінез-құлқы, достарының болуы, үлгерімі, белсенділігі, мектепішілік, ІІД, Ювеналды полиция бөлімі, жергілікті полициялық қызметте есепте тұру/тұрмауы.

10.Баланың психологиялық мінездемесі (психолог жазады, мектеп директорының қолы, мөрі ) материалдарының көшірмесін дайындау.

11.Психологтың өткізген диагностикасы, әдістемесі туралы жайлы ақпарат (директордың қолы, мөрі ).

12.Баланың отбасы жайлы ақпарат: Ата-анасының аты-жөні, жұмыс орны, ағасы, әкпесі, әлеуметтік жағдайы және т.б (директордың қолы ,мөрі)

13.Мектепте кәмелетке толмағандар арасында аутдеструктивті мінез - құлықтың алдын-алудың туралы бұйрықтың көшірмесі .

14. Кәмелетке толмағандармен 6 айлық жұмыс жоспары ( суицидке оқталудан кейін).

15.Білім басқармасының жедел жәрдем тобының хаттамасы ( топ мүшелері қолы)

1.Болған жағдайға байланысты қажетті қосымша құжаттар

2. Барлық құжаттардың түпнұсқасын (диагностика және пп. 3,13 басқасы) Білім басқармасы үшін папкаға дайындау.

(Үлгі 2)

Бекітемін

_________________директоры

(Білім беру мекмесінің атауы)

_______________________

(директордың аты-жөні)

«____»___________20___ж.
Кәмелетке толмаған жасөспірімнің үй-тұрмыс жағдайын анықтау

АКТІСІ

Оқушының/студенттің аты-жөні ____________________________________

Туған күні, айы, жылы_____________________________________________

Оқу орны (сыныбы/тобы) __________________________________________

Мекен-жайы, байланыс телефондары:________________________________

Акт жасаушылардың аты-жөні, лауазымдары:_________________________

Акт жасалған күн:_________________________________________________

Ата-анасы туралы мәлімет:_________________________________________

Отбасының басқа мүшелері туралы: _________________________________

Отбасының тұрмыстық жағдайын сипаттау: __________________________

Отбасында қалыптасқан қарым-қатынас:_____________________________

________________________________________________________________

Қорытынды: ____________________________________________________

Директор (қолы)

Директордың ТІ жөніндегі орынбасары (қолы)

Әлеуметтік педагог (қолы)

Сынып жетекшісі/куратор (қолы)

«___» _______________ 20___ж.
(Үлгі 3)

Суицидтік факт және суицидтік әрекет жағдайлары туралы мәлімдеме

олтырылған күн «_____» ________________ 20___ж.

Кім толтырды (учаскелік инспектор, мектеп психологі, емхана психологі – қандай, көрсету) _

Жүгіну: жасырын (анонимді), жасырын емес (анонимді емес) (тиістісін сызу)

Жүгіну: алғашқы, қайталана, осы жылы қайталана (тиістісін сызу)

Өз бетімен (дербес түрде); басқаның сүйемелімен (кімнің)________________

Туылған мерзімі ____________Ұлты _________________________________

Тұратын мекен-жайы _______________________________________________

Оқу орны(сыныбы/тобы) ___________________________________________

Барлық суицидтік әрекет саны __________, осы жылы___________________

Қай жылы (жылдары) суицидке оқталу әрекеттері болды, мезгілін көрсету_

Суицидке оқталу әрекеті тәуліктің қай мерзімінде болды ________________

Суицидке оқталу әрекеті болған орын________________________________

Қоштасу хатының болу/болмауы: болды; болған жоқ (тиістісін сызу)

Айналасында адамдардың болуы (кімдер) _____________________________

Суицидке оқталу әрекетінің тәсілі ___________________________________

Улану түрі: препарат (қандай) _______________________________________

Өз денесін жарақаттау түрі: оқпен ату, кесу, күйдіру немесе басқа ________ `(тиістісін сызу)

Зақымдануды қалпына келтіру шаралары______________________________

Қосымша факторлар: ішімдіктен мас болу, есірткіден есеңгіреу, басқа_______________________________ (тиістісін сызу)

Суицидке оқталу әрекетіне бару себебі:

• 
  Кикілжің (кіммен) _______________________________________________
  
• 
  Жақын адамын жоғалту (кімді, қашан) ______________________________
  
• 
  Өміріне қауіп төну ____________________________________________
  
• 
  Әділетсіз қатынас_____________________________________________
  
• 
  Емделмейтін сырқат___________________________________________
  
• 
  Шешімі жоқ жағдай, қандай _____________________________________
  
• 
  Психикалық ауытқушылықтың болуы _____________________________
  
• 
  Басқа _______________________________________________________
  

егер жүгінсе, онда кімге (көрсету), қай уақытта, қандай себеппен?________________________________________________________

Директор (аты-жөні, қолы)

Психолог (аты-жөні, қолы)

Инспектор (аты-жөні, қолы)

(Үлгі 4)
Суицид немесе суицидке оқталу әрекеті болған жағдай туралы мәлімет (оқу орнын көрсету)

(қолы, мөрі)

(аты-жөні)

«_____»_____________ 20___жыл

(қолы, мөрі)

1. «Үлгілі ата-аналар мектебі» бойынша ата-аналармен жұмыс

______________________________________________________________

(қай тақырыпта, қанша дәріс өткізілді)

(«Өзіндік даму психологиясы» эксперименттік факультативтік курсы қай сыныптарда жүргізіледі, перспективті жоспар бойынша іс-шаралар)

(Тақырыптың өзектілігін талдау және сұрақтарды түрлеріне қарай реттеу)

_______________________________________________________________

(ведмоствоаралық өзара ықпалдасу алгоритимі бойынша кесте формасы)
5.Жеке кеңестер беру

_______________________________________________________________

(ата-аналар, педагогтар және оқушылармен жүргізілген жеке кеңестер саны)

6. Жылдық жоспармен келісілген іс-шаралар________________________

7. Үкіметтік емес ұйымдарымен әріптестік_________________________
8. Өз білімін жетілдіру________________________________________
(курстар, семинарлар, жарияланған ғылыми мақалалар)

Педагог-психолог _____________________аты-жөні

(қолы)

(қолы)

Астана қаласы, мекен-жайы, №___ мектеп-гимназиясы

___________________- Білім басқармасы тұлғаны рухани-адамгершілік дамыту бөлімінің өкілі

___________________ - Психологиялық қызмет кабинетінің әдіскер-психологі

___________________ - ПДММО суицидолог-дәрігері

___________________ - Астана қ. ІІД инспекторы

___________________ - мектеп/колледж директоры

___________________ - директордың ТІ жөніндегі орынбасары

___________________ - педагог-психолог

___________________ - әлеуметтік педагог

___________________ - мектеп/колледж инспекторы

___________________ - медбике

___________________ - сынып жетекшісі/куратор

1. 
   Тегі, аты-жөні:
   
2. 
   Туған күні, айы, жылы:
   
3. 
   Суицидтік әрекет қайда орын алды:
   
4. 
   Суицидтік әрекетке оқталу күні мен уақыты:
   
5. 
   Суицидтік әрекет жасалған орын:
   
6. 
   Суицидке оқталу әрекетіне жалпы сипаттама:
   
7. 
   Суицидке оқталу әрекетінің себебі:
   
8. 
   Суицид әрекетіне оқталушының жеке-дара психологиялық ерекшеліктері және әлеуметтік-психологиялық мінездемесі, оның іскерлік және адамгершілік-моральдық қасиеттері
   
9. 
   Суицидке оқталушының әлеуметтік жағдайы (толық емес отбасы, жағдайы төмен, ата-ана қамқорлығынан айрылған т.с.с).
   
10. 
    Суицидке оқталушының отбасында қақтығыстар мен шиеленістердің болу/болмауы:
    
11. 
    Суицидтік сипаттағы ойын білдіру ишаралары болды ма?
    
12. 
    Суицидтке оқталушының туыстарында суицидтік әрекет немесе суицидке оқталу әрекеттері болған ба?
    
13. 
    Суицидтке оқталушының ұжым арасында формалды емес құрылымдардағы алатын орны (теріс бағыттағы көшбасшы, ортадан оқшаулану, басылып қалған, өзін кем санау т.с.с)
    
14. 
    Суицидке оқталушының оқталуға бару кезіндегі мінез-құлық ерекшеліктері (қалыптасқан мінез-құлқының өзгеруі, өз заттарын таратуы, қарызын беруі, қоштасу әрекеттері)
    
15. 
    Ата-аналар, оқушылар, педагогтар үлестірмелі материалдармен, сенім телефондары туралы хабарламалармен қамтамасыз етілуі
    

1. 
   Суицидке оқталушы жоғары психологиялық-педагогикалық көңіл аударуды қажет ететін топта болды ма?
   
2. 
   Суицидтік әрекетке оқталушыны психологиялық-педагогикалық сүйемелдеу іс-шаралары болды ма, болса, нақты кім арқылы орындалды?
   
3. 
   Психологтың суицидтік әрекетке оқталушымен өзара бірлесіп жасауға берілген ұсыныстары қалай орындалды?
   
4. 
   Салауатты әлеуметтік-психологиялық хал-ахуал қалыптастыру барысында жақын әлеуметтік ортасының орны мен рөлі
   
5. 
   Суицидтік әрекетке оқталушының жеке-дара психологиялық қасиеттері туралы қорытынды, егер ондайлар болса.
   
6. 
   Суицидтік әрекетке бару жағдайының әкімшілік-басқарушылық себептері болу мүмкіндігі.
   

1. 
   Өткізу мерзімі:
   
2. 
   Әдістеме:
   
3. 
   Компьютерлік диагностика нәтижесі:
   

Нақты себептерін зерттеп, талдау барысында келесідей жағдайлар анықталды:

Мектеп-колледж әкімшілігі, сынып жетекшісі/куратор, психолог, ТІ жөніндегі орынбасардың айтуы бойынша (әрқайсының сөздерін жеке-жеке жазу):___________________________________________________________

суицидтік жағдайлардың және суицидтік ойларды қалыптастыратын теріс факторлардың алдын алу мақсатында жасалатын іс-шаралардың тізбесі: ________________________________________________________________

1.

2.

4.

5.

______сынып/топ оқушысы _____________________суицидтік

(аты-жөні)

әрекетке/суицидке оқталу әрекетіне бару жағдайын анықтау бойынша мобильдік топ отырысының