Астана қаласы Білім басқармасы

Кәмелетке толмаған жасөспірімнің үй-тұрмыс жағдайын анықтау

жүктеу 1,76 Mb. бет 24/29 Дата 18.12.2023 өлшемі 1,76 Mb. #44798

Навигация по данной странице:

• «___» _______________ 20___ж. (Үлгі 3) Суицидтік факт және суицидтік әрекет жағдайлары туралы мәлімдеме

Кәмелетке толмаған жасөспірімнің үй-тұрмыс жағдайын анықтау АКТІСІ Оқушының/студенттің аты-жөні ____________________________________ Туған күні, айы, жылы_____________________________________________ Оқу орны (сыныбы/тобы) __________________________________________ Мекен-жайы, байланыс телефондары:________________________________ Акт жасаушылардың аты-жөні, лауазымдары:_________________________ Акт жасалған күн:_________________________________________________ Ата-анасы туралы мәлімет:_________________________________________ Отбасының басқа мүшелері туралы: _________________________________ Отбасының тұрмыстық жағдайын сипаттау: __________________________ Отбасында қалыптасқан қарым-қатынас:_____________________________ ________________________________________________________________ Қорытынды: ____________________________________________________ Директор (қолы) Директордың ТІ жөніндегі орынбасары (қолы) Әлеуметтік педагог (қолы) Сынып жетекшісі/куратор (қолы) «___» _______________ 20___ж. (Үлгі 3) Суицидтік факт және суицидтік әрекет жағдайлары туралы мәлімдеме олтырылған күн «_____» ________________ 20___ж. Кім толтырды (учаскелік инспектор, мектеп психологі, емхана психологі – қандай, көрсету) _ Жүгіну: жасырын (анонимді), жасырын емес (анонимді емес) (тиістісін сызу) Жүгіну: алғашқы, қайталана, осы жылы қайталана (тиістісін сызу) Өз бетімен (дербес түрде); басқаның сүйемелімен (кімнің)________________ Туылған мерзімі ____________Ұлты _________________________________ Тұратын мекен-жайы _______________________________________________ Оқу орны(сыныбы/тобы) ___________________________________________ Барлық суицидтік әрекет саны __________, осы жылы___________________ Қай жылы (жылдары) суицидке оқталу әрекеттері болды, мезгілін көрсету_ Суицидке оқталу әрекеті тәуліктің қай мерзімінде болды ________________ Суицидке оқталу әрекеті болған орын________________________________ Қоштасу хатының болу/болмауы: болды; болған жоқ (тиістісін сызу) Айналасында адамдардың болуы (кімдер) _____________________________ Суицидке оқталу әрекетінің тәсілі ___________________________________ Улану түрі: препарат (қандай) _______________________________________ Өз денесін жарақаттау түрі: оқпен ату, кесу, күйдіру немесе басқа ________ `(тиістісін сызу) Зақымдануды қалпына келтіру шаралары______________________________ Қосымша факторлар: ішімдіктен мас болу, есірткіден есеңгіреу, басқа_______________________________ (тиістісін сызу) Суицидке оқталу әрекетіне бару себебі: Кикілжің (кіммен) _______________________________________________ Жақын адамын жоғалту (кімді, қашан) ______________________________ Өміріне қауіп төну ____________________________________________ Әділетсіз қатынас_____________________________________________ Емделмейтін сырқат___________________________________________ Шешімі жоқ жағдай, қандай _____________________________________ Психикалық ауытқушылықтың болуы _____________________________ Басқа _______________________________________________________ Суицидтік әрекетке дейін көмекке жүгінді ме__________________________ егер жүгінсе, онда кімге (көрсету), қай уақытта, қандай себеппен?________________________________________________________ Директор (аты-жөні, қолы) Психолог (аты-жөні, қолы) Инспектор (аты-жөні, қолы) жүктеу 1,76 Mb. Достарыңызбен бөлісу:

©g.engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз