(Үлгі 4) Суицид немесе суицидке оқталу әрекеті болған жағдай туралы мәлімет (оқу орнын көрсету)

Сынып/топ оқушысы _____________________суицидке оқталу әрекеті туралы

Болған жағдай туралы толық ақпарат.......................................................

2.«Өзіндік даму психологиясы» немесе басқа жобалар бойынша эксперименттік жұмыстар ______________________________________________________________

3. «Психологқа сұрақ» айдары ______________________________________________________________

4. Аутодеструктивтік мінез-құлық бойынша «тәуекел топ»

5.Жеке кеңестер беру

8. Өз білімін жетілдіру________________________________________

(курстар, семинарлар, жарияланған ғылыми мақалалар)

1. 
   Тегі, аты-жөні:
   
2. 
   Туған күні, айы, жылы:
   
3. 
   Суицидтік әрекет қайда орын алды:
   
4. 
   Суицидтік әрекетке оқталу күні мен уақыты:
   
5. 
   Суицидтік әрекет жасалған орын:
   
6. 
   Суицидке оқталу әрекетіне жалпы сипаттама:
   
7. 
   Суицидке оқталу әрекетінің себебі:
   
8. 
   Суицид әрекетіне оқталушының жеке-дара психологиялық ерекшеліктері және әлеуметтік-психологиялық мінездемесі, оның іскерлік және адамгершілік-моральдық қасиеттері
   
9. 
   Суицидке оқталушының әлеуметтік жағдайы (толық емес отбасы, жағдайы төмен, ата-ана қамқорлығынан айрылған т.с.с).
   
10. 
    Суицидке оқталушының отбасында қақтығыстар мен шиеленістердің болу/болмауы:
    
11. 
    Суицидтік сипаттағы ойын білдіру ишаралары болды ма?
    
12. 
    Суицидтке оқталушының туыстарында суицидтік әрекет немесе суицидке оқталу әрекеттері болған ба?
    
13. 
    Суицидтке оқталушының ұжым арасында формалды емес құрылымдардағы алатын орны (теріс бағыттағы көшбасшы, ортадан оқшаулану, басылып қалған, өзін кем санау т.с.с)
    
14. 
    Суицидке оқталушының оқталуға бару кезіндегі мінез-құлық ерекшеліктері (қалыптасқан мінез-құлқының өзгеруі, өз заттарын таратуы, қарызын беруі, қоштасу әрекеттері)
    
15. 
    Ата-аналар, оқушылар, педагогтар үлестірмелі материалдармен, сенім телефондары туралы хабарламалармен қамтамасыз етілуі