Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического, медикопсихологического факультетов допущено Министерством образования

Они характеризуются сочетанием трех основных синдромов: мочевого, отечного и гипертензионного.

Изменения со стороны мочи наиболее типичны и выявляются стабильно. Встречаются крайне редкие варианты, когда изменения со стороны мочи не обнаруживаются. В этих случаях принято говорить о наличии «нефрита без нефрита» (заболевание в таких случаях проявляется главным образом повышением артериального давления). Однако у подавляющего большинства больных изменения со стороны мочи характеризуются преходящей (чаще стабильной) протеинурией, эритроцит- и цилиндрурией. Величина протеинурии колеблется при разных морфологических формах гломерулонефрита. Длительное время считалось, что неселективная протеинурия, которая характеризуется наличием в моче грубодисперсных фракций сывороточных белков, имеет худшее прогностическое значение. Сейчас этот вопрос не стоит так однозначно, поэтому определению селективности не придают большого значения. Важно определить величину протеинурии не только в разовых порциях мочи, но и в суточной, так как этот показатель лучше отражает величину потери белка.

Эритроцитурия является постоянным симптомом ХГН. Однако не установлена зависимость гематурии от морфологической формы заболевания, выраженности склеротических изменений в клубочках и интерстиции, а также от функционального состояния. В то же время выявлена более частая эритроцитурия при обострении заболевания при любых морфологических формах нефрита. Поэтому нельзя говорить о гематурических формах нефрита. То же относится и к цилиндрурии.

Считается, что лейкоцитурия не характерна для больных гломерулонефритом. Тем не менее она всегда (или почти всегда) встречается при развитии нефротического синдрома. Поэтому наличие повышенного количества лейкоцитов в моче не всегда является проявлением воспалительных изменений.

Очень характерно для больных гломерулонефритом повышение артериального давления, особенно часто она встречается при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите. Особенностью почечной гипертензии, как отмечалось выше, является высокие цифры артериального давления, особенно диастолического, плохо поддающегося лечению.

При некоторых формах гломерулонефрита (или в определенной стадии его течения) развивается нефротический синдром (НС), который в этих случаях называется идиопатическим (первичным). Идиопатический НС бывает связан с началом процесса, обострением заболевания или развивается в его терминальной стадии. Вторичный НС часто развивается при различных инфекциях, тромбозе почечных сосудов, после приема некоторых лекарственных препаратов.

Наиболее часто идиопатический НС выявляется при фокально-сегментарном гломерулосклерозе, экстракапиллярном, мезангио-пролиферативном гломерулонефрите. При этих формах ХГН НС отмечается в 90-100% случаев и основными клиническими проявлениями НС являются массивные генерализованные отеки, в том числе и полостные. Из лабораторных признаков НС необходимо отметить выраженную протеинурию (>3-4г/л), цилиндрурию, гипопротеинемию, гиперлипидемию. Суточная потеря белка при НС может достигать 20-30г.

В настоящее время установлено, что исходы ХГН напрямую зависят от вариантов течения заболевания. Выделяют три типа течения:

1. редкие обострения (не чаще 1 раза в 8 лет);

2. умеренно частые (каждые 4-7 лет);

3. частые обострения (1 раз в 1-3 года) или непрерывное рецидивирование (неполное исчезновение признаков обострения под влиянием лечения на 1-2 года или постоянное их сохранение на протяжении всего известного периода болезни).

Понятно, что чем чаще обострения, тем хуже прогноз и неблагоприятный исход заболевания. В связи с этим чрезвычайно важно знать критерии обострения для различных клинических вариантов ХГН:

- при варианте с изолированным мочевым синдромом такими критериями являются увеличение протеинурии и эритроцитурии в 8-10 раз в разовых анализах мочи, тогда как суточная потеря белка увеличивается не менее, чем на 1г;

- для нефротического и гипертонического вариантов болезни критериями обострения являются: появление нефротического синдрома, резкое и стойкое повышение артериального давления, нарастающие протеинурия и эритроцитурия в разовых анализах мочи более, чем в 10 раз.

Признаками прекращения обострений ХГН является исчезновение нефротического синдрома, нормализация или снижение до обычных цифр артериального давления, возвращения к обычным величинам протеинурии и эритроцитурии. В настоящее время различают полную и неполную ремиссии заболевания.

В связи с преведенными данными при формулировке диагноза ХГН должна быть указана морфологическая форма гломерулонефрита, клинические проявления на момент исследования, тип течения (оценивается по совокупности за несколько последних лет) и функциональное состояние почек (на момент обследования).

Такова общая клиническая симптоматика ХГН. Ввиду того, что в настоящее время основной упор при формулировке диагноза делается на морфологические особенности ХГН, приводим краткие сведения об особенностях тех или иных морфологических форм ХГН.
Экстракапилярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит

По МКБ-10 эта форма называется: диффузный серповидный гломерулонефрит. Его часто называют злокачественным, быстропрогрессирующим, учитывая его быстрое течение и плохой прогноз.

У подавляющего числа больных установить этиологический фактор невозможно. Ему может предшествовать инфекционное заболевание (ангина), резкое переохлаждение.

Морфологически при этой форме образуются полулуния из пролиферирующих клеток капсулы, моноцитов и лимфоцитов. При этом полулуния располагаются вне клубочка, занимая часть пространства боуменовой капсулы. Они сдавливают капиллярные петли клубочка и начальную часть проксимального отдела петли Генле, что приводит к запустеванию клубочка.

Заболевание в большинстве случаев начинается остро. У половины больных выявляется олигурия. Бурно и рано развиваются отеки, которые быстро прогрессируют. Прибавка массы тела уже в первую неделю заболевания составляет 6-10кг. Самочувствие резко ухудшается, беспокоит сильная головная боль, бессонница, сильная жажда. В клинике может преобладать нефротический синдром или плохо коррегируемая гипертензия. Однако у большинства больных имеется сочетание этих проявлений. Течение заболевания неблагоприятное. Прогрессируют симптомы почечной недостаточности. Уровень выживания при гипертонической форме равняется 1,7 месяца, а при нефротической – 10 месяцев. Лабораторные проявления яркие. У большинства больных выраженная протеинурия. У 1/3 больных диагностируется развернутый нефротический синдром. Отмечается раннее нарушение функции почек и быстрое развитие азотемии. Характерна анемия и увеличение СОЭ.
Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит (МзПГН)

Встречается наиболее часто и характеризуется увеличением числа мезангиальных клеток. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. Последний, как правило, встречается при системной красной волчанке, болезни Шенлейн-Геноха, синдроме Альпорта. Идиопатический МзПГН бывает диффузным с отложением JgG, диффузный с отложением JgM, а также с отложением JgA (болезнь Берже).

1/3-1/2 больных связывают начало заболевания с инфекцией. От 30 до 50% начало заболевания острое, хотя в дальнейшем заболевание в течение многих лет протекает бессимптомно. Клиническая картина болезни скудна. Больные предъявляют незначительное количество жалоб, считая себя практически здоровыми.

Отеки в анамнезе встречаются только у 10-30% больных, локализуются на лице и проходят без какой-либо специфической терапии. У большинства больных АД нормальное. Только у 16-25% оно превышает 160 мм.рт.ст., при этом легко поддается терапии. Другие системы и органы без отклонений от нормы. При лабораторном исследовании у 70-90% больных содержание белка в разовых порциях мочи не превышает 1г/л, суточная протеинурия у 60% больных составляет менее 1г/л. Лейкоцитурия не характерна. Эритроцитурия умеренная. Цилиндры выявляются в моче у 50-70% больных, гиалиновые в 2 раза чаще зернистых.

Данная форма гломерулонефрита первоначально проявляется изолированными изменениями в моче (50-60% случаев) и только по мере прогрессирования болезни к ним присоединяется гипертензия. Появление нефротического синдрома у этих больных всегда должно расцениваться как проявление обострения процесса.

МзПГН с отложением JgM встречается в 5% среди больных МзПГН. Характеризуется тяжелым течением и плохим прогнозом. Чаще встречается у мужчин и протекает с нефротическим синдромом (у 60-80% больных). Характерна выраженная протеинурия (более 3-5 г/сут). Обычно выявляется ІІІ тип течения. Это значит, что нефротический синдром постоянно рецидивирует, приводя к почечной недостаточности.

МзПГН с отложением JgA (болезнь Берже) характеризуется очаговостью и сегментарностью поражения клубочков. Происходит очаговая пролиферация мезангиальных клеток, а также отложение легких цепей JgA в мезангии. Клиническая картина болезни разнообразна. Часто больной вообще не знает о заболевании, так как отеки не характерны для первых лет течения болезни. Характерной особенностью этой формы ГН является выраженная гематурия. Макрогематурия выявляется в 40-60% случаев. Особенно часто первым признаком болезни является макрогематурия у детей. Типичен (у 90% больных) рецидивирующий характер гематурии. При длительной гематурии развивается слабость, адинамия, шум в ушах, обморочные состояния. Кожа бледная. Отеков обычно нет. У 10-15% больных отмечается умеренное повышение АД.

Клиническим эквивалентом болезни является изолированный мочевой синдром с гематурией, редко – гипертензия.

Течение заболевания рецидивирующее и постепенно прогрессирующее. Уже через 8 лет отмечается снижение клубочковой фильтрации. Конечным этапом заболевания является почечная недостаточность.

Диагноз заболевания возможет только после иммунофлюересцентной микроскопии биоптата – отложение легких цепей JgA. Типично увеличение в сыворотке JgA.

Обычно развивается у лиц молодого возраста, чаще всего до 30 лет. Этиологические факторы неизвестны. Однако в 30% случаев изменениям почек предшествует инфекция, часто вирусная (гепатит С и В).

Морфологически характерны поражения клубочков с изменением мезангиального матрикса, отложением фибрина, комплемента и иммуноглобулинов в мезангии и вторичное изменение базальной мембраны. Суммируя клинические проявления МПГН, можно отметить, что изолированный мочевой синдром выявляется только у 12%, вторичная артериальная гипертензия – у 15%, нефротический синдром – у 73% больных. Таким образом, для этой формы ХГН почти всегда характерна выраженность клинической симптоматики. Течение МПГН прогрессирующее с частыми обострениями. Прогноз обычно неблагоприятный и у подавляющего числа больных почечная недостаточность развивается в первые 5 лет течения заболевания. Окончательный диагноз ставится на основании пункционной биопсии, где выявляются субэндотелиальные или внутримембранные депозиты.

Мембранозный гломерулонефрит (МГН)

Характеризуется поражением базальной мембраны клубочка, приводящим к ее повышенной проницаемости для белков. Мембрана сначала утолщается, затем местами истончается, развивается склероз клубочков. У ¾ больных идиопатический МГН проявляется нефротическим синдромом (с возможным повышением АД), что определяет течение и исход болезни.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями

Для этой формы характерен выраженный диссонанс между минимальными морфологическими изменениями в гломерулярной зоне и бурными клиническими проявлениями.

Наиболее частые причины: применение препаратов золота, лития, отдельных антибиотиков, наркотиков (героин), нестероидных противовоспалительных препаратов; на фоне некоторых заболеваний: новообразования (карцинома легких), лимфогрануломатоз, туберкулез, стеноз почечных артерий и др.

Клиническая картина сводится к наличию типичного нефротического синдрома, который развивается остро и протекает очень бурно. У 10-20% обнаруживается преходящая артериальная гипертензия. В моче – высокая (более 3 г/сутки) протеинурия, обычно селективная. В крови - гипоальбуминемия и гиперлипидемия.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Характеризуется развитием гиалиноза в отдельных сегментах сосудистого пучка клубочков, расположенных главным образом в кортикальной зоне почки.

Клиническая картина хорошо выражена и определяется обычно двумя синдромами - нефротическим и гипертензионным. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов и наличие распространенных отеков, что связано с наличием нефротического синдрома. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы определяются высокими цифрами АД, которое у половины больных превышает 200 мм.рт.ст. Лабораторно выявляется высокая, обычно неселективная протеинурия, которая держится стойко и мало поддается лечению, гематурия.

Характерно быстро прогрессирующее течение, приводящее к развитию почечной недостаточности. Терапия стероидными гормонами малоэффективна.

Эту форму трудно клинически отличить от гломерулонефрита с минимальными изменениями. Поэтому окончательный диагноз, как и при других формах гломерулонефрита, устанавливается после исследования биопсийного материала, часто только с помощью электронной микроскопии.

Склерозирующий гломерулонефрит

Является сборной группой, куда входят все описанные выше формы в финальном периоде процесса. Во всех случаях гистологически имеются склерозирование и запустевание в клубочках и поражение канальцев, а также интерстициальный фиброз. Установить склерозирующий процесс можно только при гистологическом исследовании, тем более, что в клинической картине сохраняются характерные черты основного заболевания.

Клинически для склеротической стадии ГН характерно увеличение числа больных с нефротическим синдромом. При этом в 2 раза сокращается число лиц с изолированными изменениями мочи. В то же время становится более высоким и стойким артериальное давление: в два раза возрастает число больных с цифрами АД выше 180/110 мм.рт.ст.

Таким образом, появление склеротических изменений в клубочках и интерстиции характеризуется при всех морфологических формах гломерулонефрита однотипными чертами – развитием нефротического синдрома и озлокачествлением гипертензии на фоне стойких и выраженных изменений со стороны мочи. Рентгенологически и при ультразвуковом исследовании размеры почек уменьшаются.

В заключении еще раз хотим подчеркнуть, что почти все формы гломерулонефрита клинически могут проявляться однотипными симптомами в разной степени выраженности: нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, характерными изменениями мочи. Отличить различные формы ГН по клиническим проявлениям иногда очень сложно. Это лишний раз убеждает в необходимости проведения прижизненной биопсии почки и тщательного гистологического исследования материала с помощью световой, а если необходимо, то и электронной микроскопии или иммунофлюресцентного исследования. Только установление морфологической формы ГН дает ключ к назначению адекватного и своевременного лечения.