Конкурстық ҚҰжаттама сақтандыру бойыншақызметтер сатып алу туралы

Біз сіздердің конкурстық құжаттамада ескертілген төлемдік талаптарыңызбен келісеміз.

__________________ ____________________________________

         (Қолы)            (Лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (ол бар болса)

Мөр орны (болған кезде)

Ескерту: әлеуетті жеткізуші жалпы бағаның құраушы бөліктерін көрсетпеуі мүмкін, бұл ретте осы жолда көрсетілген бағаны әлеуетті жеткізушінің барлық шығындарын, болған кезде жеңілдіктерді ескере отырып конкурстық комиссия белгіленген ретінде қарайды және ол қайта қаралмайды.

Конкурстық құжаттамаға

9-қосымша

(қол қою/Жеткізушіні тіркеу күні)

________________________________________________________________________________________

бірінші жақтан және Қазақстан Республикасының резиденті болып табылатын ___________________

_______________________________________________________________________________________,

(Жеткізушінің атауы көрсетіледі) бұдан әрі "Жеткізуші" деп аталады, ______________________________________________________

(уәкілетті тұлғаның шартқа қол қоюын растайтын құжат көрсетіледі)

________________________________________________________________________________________

негізінде төмендегілер туралы ауырған жағдайда қызметкерлерді ерікті сақтандыру жөніндегі қызметтерді сатып алу туралы осы шартты (бұдан әрі – Шарт) жасады:

1.2. Сақтандырылушылар – Техникалық ерекшелікке (Шартқа № 1 қосымша) және Сақтандырылушылар тізіміне (Шартқа № 2 қосымша) сәйкес тұлғалар.

1.3. Жалпы сақтандыру сомасын (жауапкершілік лимитін) Тараптар әрбір сақтандыру бағдарламасы үшін жеке белгіледі және Техникалық ерекшелікте (Шартқа № 1 қосымша) көрсетілді.

1.4. Шартта төменде берілген терминдер, сондай-ақ Техникалық ерекшелікте (Шартқа № 1 қосымша) сәйкес терминдер пайдаланылады:

1.4.1. Шарт бойынша Сақтанушы Тапсырыс беруші болып табылады.

1.4.2. Шарт бойынша Сақтандырушы Жеткізуші болып табылады.

1.4.3. Сақтандырылушы – Сақтанушының пайдасына Шарт жасалған және тікелей медициналық қызмет көрсетілетін Тапсырыс беруші қызметкері немесе оның отбасысының мүшесі (жұбайы, күйеуі, балалары, ата-аналары, аға-інілері, әпке-сіңлілері) болып табылатын жеке тұлға. Сақтандырылушының тізімі Шартқа 2-қосымшада көрсетілген.

1.4.3.1. № 1 санат бойынша сақтандырылушы – Тапсырыс берушінің басшы қызметкері (Басқарма Төрағасы, Басқарма мүшесі), сондай-ақ бекітілген жағдайда оның отбасының мүшесі (жұбайы, жолдасы, балалары, ата-аналары, аға-інілері, әпке-сіңлілері) болып табылатын Сақтандырылушы.

1.4.3.2. № 2 санат бойынша сақтандырылушы – Тапсырыс берушінің басшы қызметкері (Шарттың 1.4.3.1. тармағында көрсетілген қызметкерлерді қоспағанда), сондай-ақ бекітілген жағдайда оның отбасының мүшесі (жұбайы, зайыбы, балалары, ата-аналары, туған аға-інілері, әпке-сіңлілері) болып табылатын Сақтандырылушы.

1.4.3.3. Негізгі сақтандырылушы – Тапсырыс берушінің қызметкері болып табылатын тұлға.

1.4.3.4. Отбасының сақтандырылған мүшелері – Негізгі Сақтандырылушы отбасысының жақын мүшелері: сақтандыру шарты жасалған жұбайы (әйелі), балалары, ата-анасы, туған аға-інілері, әпке-сіңлілері.

1.4.4. Өтелетін шығыстар - сақтандыру шартымен көзделген тәртіпте сақтандыру бағдарламасы аясында медициналық көрсеткіштерге сәйкес Сақтандырылушыға тағайындалған медикаменттер мен медициналық қызметті төлеу шығыстары.

1.4.5. Дәрігер – медициналық ұйыммен/ медициналық ассистанспен жасалған шарт негізінде немесе мемлекеттік лицензия негізінде халыққа медициналық қызметті көрсететін жоғары медициналық білімі бар тұлға.

1.4.6. Пайда алушы – сақтандыру төлемін алушы болып табылатын сақтандыру шартына сәйкес тұлға.

1.4.7. Сырқат – сақтандырылушы ағзасының функционалдық немесе (және) морфологиялық өзгерістерімен негізделген қалыпты күйінің бұзылуы.

1.4.8. Жарақат — сыртқы орта факторларының әсер етуі нәтижесінде органдар мен тін функциялары тұтастығының бұзылуы.

1.4.9. Сақтандыруға өтініш – Жеткізуші белгілеген өтініш үлгісінің нысаны, өтініш негізінде сақтандыру шарты жасалады.

1.4.10. Медициналық Ассистанс – Сақтандырылушы үшін медициналық қызметтің түрлерін ұсынуға және ұйымдастыруға Жеткізушімен шарт жасаған заңды тұлға.

1.4.11. Медициналық қызмет – ауруына байланысты Сақтандырылушыны профилактика, диагностика жасау, емдеу, және оңалту бойынша қызмет.

1.4.12. Ассистанстың медициналық желісі – Сақтандырылушыға медициналық қызметті және (немесе) медикаменттерді ұсыну тәртібін және шартын анықтайтын арнайы келісімді медициналық ассистанспен жасаған медициналық ұйымдар, дәрігерлер және дәріханалар.

1.4.13. Жазатайым жағдай – адамның ерік-жігеріне қарамастан басталған, Сақтандырылушының ағзасына сырттан оның денсаулығына зиян келуіне, мертігуіне не өліміне әкеліп соққан механикалық, электрлік, химиялық немесе термикалық әсер етуі салдарынан кенеттен болған, қысқа мерзімді оқиға (жағдай).

1.4.14. Сақтандыру бағдарламасы – медициналық қызметтің тізбесі, ол бойынша шығыстар сақтандыру шартының талаптарына сәйкес Жеткізушімен өтелуге жатады.

1.4.15. Сақтандыру жағдайы - Шарттың қолданылу мерзімі ішінде Сақтандырылушының сақтандырудың тиісінше бағдарламасымен көзделген қызметті (Шартқа №1 қосымша) алу үшін ассистанстың медициналық желісіне, Жеткізуші тарапынан қаржыландыруға жататын Медициналық қызмет бойынша Сақтандырылушы шығыстарының немесе Медициналық қызметке жұмсалған шығындардың туындауымен және өзге Сырқатты ескертумен байланысты.

1.4.16. Сақтандыру төлемі – сақтандыру жағдайы басталған кезде сақтандыру сомасы шегінде Жеткізушінің Тапсырыс берушіге (пайда алушыға) төлейтін ақша сомасы.

1.4.17. Сақтандыру карточкасы – Жеткізуші әрбір Сақтандырылушыға беретін оның медициналық желі қатысушылары көрсететін медициналық қызметтерді алуға оның иесінің құқығын растайтын құжат.

1.4.18. Сақтандыру сыйлықақысы – Тапсырыс беруші Жеткізушіге міндеттемелерді қабылдағаны үшін сақтандыру төлемін сақтандыру шартымен анықталған мөлшерде Тапсырыс берушіге (пайда алушыға) төлеуге міндетті ақша сомасы.

1.4.19. Сақтандыру сомасы (жауапкершілік лимиті) – сақтандыру жағдайы басталған кезде Жеткізуші жауапкершілігінің шекті көлемі ұсынатын ақша сомасы.

1.4.20. Сақтандырудың қолданылу мерзімі – Шарт талаптарына сәйкес мерзім ішінде Сақтандырылушы сақтандыру жағдайы басталған кезде ассистанстың медициналық желісіндегі медициналық қызметті алуға құқығы бар.

1.4.21. Сақтандыруды қорғау - сақтандыру жағдайының негізгі белгілерін айқындайтын және Сақтандыру бағдарламасына (соның ішінде сақтандыру сомасы – медициналық қызметтің және т.б. жекелеген түрлері және бәрі бойынша) сәйкес келетін Шартпен көзделген сақтандыру төлемін жүзеге асыру шарты.

1) сақтандыру сыйлықақысы ҚҚС-ті қоспағанда, ____________________ (________________________________) теңге, 00 (нөл) тиын көлемінде сақтандыру сыйлықақысы (Шарт жасаған сәтте Техникалық ерекшелікке (Шартқа № 1 қосымша) сәйкес Сақтандырылушы санын және сақтандырудың қолданылу мерзімін негізге алып, есептелген Сақтандыру сыйлықақысының жиынтығы);

2) Шартқа жаңа Сақтандырылушыны енгізген кезде Жеткізушіге төленетін сақтандыру сыйлықақысы.

Жеткізуші ҚҚС төлеуші болып табылмайды және Шарт бағасы ҚҚС-ті есептеусіз көзделген.

2.2. Әрбір Сақтандырылушыға сақтандыру сыйлықақысының көлемі таңдалған сақтандыру бағдарламасымен анықталады және Шартқа № 1 қосымшада көзделген.

2.3. Сақтандырылғандар тізіміне (Шартқа № 2 қосымша) өзгерістер енгізген кезде Тапсырыс беруші қосымша төлейтін сақтандыру сыйлықақысының көлемі Шарттың 8-бөліміне сәйкес анықталады және Тараптардың қосымша келісімімен ресімделеді.

2.4. Шарт бағасы Жеткізуші ұсынған төлемге тиісті шотты алған күннен бастап 7 (жеті) жұмыс күні ішінде Шарт күшіне енгеннен кейін төлеуге жатады.

2.5. Жалпы сақтандыру сомасы (жауапкершілік шегі) және Негізгі сақтандырылушыға және Сақтандырылушының отбасы мүшелеріне әрбір медициналық қызмет бойынша сақтандыру сомасы таңдалған сақтандыру бағдарламасымен анықталады және барлық отбасы үшін жалпы болып табылады.

2.6. Сақтандыру шарты бойынша жалпы сақтандыру срмасының (жауапкершілік лимитінің) көлемі Техникалық ерекшелікте көрсетілді (Шартқа № 1 қосымша).

2.7. Сақтандыруға қосымша қабылданатын Негізгі сақтандырылушыға қатысты сақтандыру сомасы мен медициналық қызметтердің жекелеген санаттары бойынша (дәрі-дәрмекті өтеу, стоматологиялық көмек сияқты) Жеткізуші жауапкершілігінің шекті көлемі Есептеу табеліне (Шарттың 8.3-тармағы) сәйкес белгіленеді.

2.8. Сақтандыру төлемін жүзеге асырғаннан кейін Жеткізуші сақтандыру шарты бойынша жалпы сақтандыру сомасы төленген сақтандыру төлемінің сомасына кемиді.

2.9. Барлық салықтар және алымдар Қазақстан Республикасы заңнамасына сәйкес төленеді.

2.10. Шарттың бағасына салықтарды, алымдарды және өзге төлемдерді қоса алғанда, Қызметті көрсетумен байланысты Жеткізушінің барлық тәуекелдері мен шығыстары енгізіледі.
3-БӨЛІМ. ТАРАПТАРДЫҢ ҚҰҚЫҚТАРЫ МЕН МІНДЕТТЕРІ

3.1. Тапсырыс беруші мыналарға құқылы:

1) Сақтандыру бағдарламасы (Шартқа № 1 қосымша), Шарт талаптары туралы, сондай-ақ ассистанстың Медициналық желісі туралы (Шартқа № 3 қосымша) және медициналық қызметті ұсыну тәртібі туралы түсіндірмелер алуға;

2) Шарт талаптарына сәйкес Сақтандырылушы тізімінің құрамын өзгертуге;

3) Қазақстан Республикасының заңнамасымен белгіленген тәртіппен Шартты мерзімінен бұрын бұзуға;

4) Жеткізушіден тиісінше сапада және Шарт талаптарына сәйкес келетін Қызметті көрсетуді талап етуге;

5) Шарт талаптарының орындалуын бақылауды жүзеге асыруға;

6) Жеткізуші Шарт бойынша өзінің міндеттемелерін орындамаған не тиісінше орындамаған жағдайда, бұл туралы Жеткізушіге жазбаша хабарлап, Шартты біржақты тәрітппен бұзуға. Бұл ретте Жеткізуші орындамаған және (немесе) тиісті орындамаған міндеттер көлеміндегі соманы қайтарады және Шарттың 9-бөлімінде белгіленген тұрақсыздық айыбын төлейді;

7) Тапсырыс беруші сатып алуларды жүзеге асырудан бас тартқан жағдайда, бір жақты тәртіппен Шартты бұзуға, бұл ретте Жеткізушіге осындай шешім қабылдаған күннен бастап бес жұмыс күні ішінде шартты орындауды қамтамасыз ету қайтарылады және бұзу күні Жеткізушіге келтірілген нақты шығындар үшін төлем жүргізіледі;

8) Шарттың 3.6-тармағының 16) тармақшасына сәйкес Жеткізушіден хабарлама алғаннан кейін жағдайды бағалауға және өзінің ұйғарымы бойынша Шартқа өзгерістер енгізу жолымен Шартты орындау мерзімін ұзартуға;

9) Қызметтерді көрсету барысы мен сапасына бақылау жүргізуге уәкілетті жауапты тұлғаны тағайындауға;

10) Жеткізушіден Қазақстан Республикасы заңнамасымен және Шартпен белгіленген өзінің басқа міндеттерін орындауды талап етуге;

11) Қазақстан Республикасы заңнамасымен көзделген Сақтанушының басқа құқықтарын жүзеге асыруға.

1) Шарт бағасын Шарттың талаптарымен қарастырылған көлемде, тәртіп пен мерзімде жүзеге асыруға;

2) Сақтандырушылар назарына Шарттың, Сақтандыру бағдарламасының шарттары туралы жеткізуге (Шартқа № 1 қосымша);

3) Тапсырыс беруші қызметкерімен еңбек шартын бұзумен байланысты Сақтандырылушыларды есептен шығарған кезде Жеткізушіге осындай қызметкерге және оның отбасы мүшелеріне қатысты сақтандырудың тоқтағаны туралы осындай қызметкермен еңбек шартын бұзғаннан кейін 5 (бес) жұмыс күні ішінде хабарлауға;

4) қызметкерде сақтандыру мерзімі аяқталған жағдайды қоспағанда, есептен шығарылатын қызметкерден сақтандыру карточкасын алуға;

5) Шарт бойынша өзінің басқа міндеттерін және Қазақстан Республикасының заңнамасында қарастырылған басқа да міндеттерді орындауға.

1) Сақтандыру бағдарламасы (Шартқа № 1 қосымша), Шарт талаптары туралы, сондай-ақ медициналық қызмет көрсетуді ұсыну тәртібі және ассистанстың медициналық желісі туралы (Шартқа № 3 қосымша) түсіндірмелер алуға;

2) Жеткізуші төлеген немесе Шартқа сәйкес алынған медициналық қызмет көрсетуге жұмсалған шығыстар өтелген Техникалық ерекшелікте (Шартқа № 1 қосымша) көрсетілген Сақтандырудың тиісті бағдарламасымен көзделген медициналық қызметті алуға;

3) Ауырған жағдайда медициналық қызмет көрсетуді ұйымдастыру үшін Жеткізушіге жүгінуге;

4) Жеткізушінің сақтандыру төлемін жасаудан бас тартуына сот тәртібімен шағым жасауға;

5) Сақтандырылушының басқа құқықтарын жүзеге асыруға және Қазақстан Республикасы заңнамасымен және Шартпен көзделген іс-әрекеттерді жасауға.

1) Жеткізушіге Шартты жасау және оны орындауға қажет шынайы ақпаратты ұсынуға;

2) Шарттың және Сақтандыру бағдарламаларының талаптарымен (Шартқа № 1 қосымша) танысуға;

3) Ауруды емдеу барысында алынған емдеуші дәрігердің ұйғарымын, Шарттың талаптарын, сондай-ақ госпилитация жағдайында стационардың режимін және тәртібін сақтауға;

4) Сақтандыру карточкасының сақталуын қамтамасыз етуге және басқа тұлғаларға медициналық қызметті алу мақсатында карточканы бермеуге; сақтандыру карточкасы жоғалған кезде, осы факті анықталғаннан кейін тездетіп Тапсырыс берушіге немесе Жеткізушіге хабар беруге.

3.5. Жеткізушінің мыналарға құқығы бар:

1) Шарт талаптарына сәйкес Шарттың бағасын (Сақтандыру сыйлығын) уақтылы төлеуді алуға;

2) сақтандыру жағдайы фактісі бойынша өзге құзырлы ұйымдар мен тиісінше медициналық мекемелерге сұрату жолдауға;

3) сақтандыру жағдайының белгілері бар оқиғаның себептерін және жай-күйін жеке анықтауға;

4) егер Сақтандырылушы медициналық қызмет алуды растайтын құжаттарды көрсетпеген және негізсіз талаптар қойған жағдайда, сақтандыру төлемінен бас тартуға;

5) егер Жеткізушіде Сақтандырылушы сақтандыру төлемінің лимитінен асып кетті немесе лимитті түгелдей жұмсап қойды деген ақпарат болған жағдайда, Тапсырыс берушіге бұл туралы жазбаша хабарлап, мұндай Сақтандырылушыға Шарт бойынша медициналық қызметті бұдан әрі қарай көрсетуден бас тартуға;

6) Тапсырыс берушіден Шартпен және Қазақстан Республикасы заңнамасымен көзделген міндеттерін орындауды талап етуге;

7) Қазақстан Республикасы заңнамасымен көзделген Сақтандырушының басқа міндеттерін орындауға.

1) Қызметті Шартпен көзделген мерзімде және талаптарда, толық көлемде көрсетуге;

2) Қызметтерді жоғары білікті мамандардың көрсетуін қамтамасыз етуге;

3) Шарт Тапсырыс берушінің талабы бойынша Жеткізуші Шарт бойынша өзінің міндеттемелерін орындамауға және (немесе) тиісті орындамауға байланысты бір жақты тәртіппен бұзылған жағдайда, Шарт бойынша алған соманы қайтаруға және Шартты 9-бөлімінде белгіленген көлемде тұрақсыздық айыбын төлеуге;

4) Тапсырыс беруші/Сақтандырылушы Жеткізушінің Қызметтерді тиісті сапада көрсетпегенін (бұдан әрі – Қызметтердегі кемшіліктер) анықтаған жағдайда, Қызметтердегі кемшіліктерді Тапсырыс берушіден тиісті талап алған күннен бастап 1 (бір) жұмыс күні ішінде не Тараптармен келісілген, алайда 5 (бес) жұмыс күнінен аспайтын мерзімде қалпына келтіруге;

5) Сақтандыру ережесімен Тапсырыс берушіні және Сақтандырылушыны таныстыруға;

6) сақтандыру жағдайы басталған кезде сақтандыру төлемін Шартпен белгіленген мөлшерде, тәртіппен және мерзімде төлеуге;

7) сақтандыру құпиясын қамтамасыз етуге;

8) Шарттың бағасы төленгеннен кейін 5 (бес) жұмыс күні ішінде, Тапсырыс берушіге (Сақтандырылушыға) қабылдау-тапсыру актісі бойынша сақтандыру карточкасын беруге;

9) Шартта көрсетілген сақтандыру аумағында Сақтандырылушыны сақтандырып қорғауды қамтамасыз етуге;

10) Тапсырыс берушінің жазбаша сұратуы бойынша, сұратуды алғаннан кейін 7 (жеті) жұмыс күні ішінде Шарттың қолданылуының басынан бастап және сұрату жіберілген күнге дейінгі кезеңде болған сақтандыру жағдайлары туралы есепті ұсынуға;

11) Сақтандыру бағдарламасымен көзделген тәртіппен және көлемде Сақтандырылушыға Техникалық ерекшелікте (Шартқа № 1 қосымша) бекітілген Медициналық қызметті ұсынуды ұйымдастыруға;

12) Тапсырыс берушіден және Сақтандырылушыдан өтінішті алған күннен бастап 5 (бес) жұмыс күні ішінде карточканы жоғалтып алған жағдайда, сақтандыру карточкасының дубликатын беруге;

13) Шарт талаптарына сәйкес сақтандыру төлемін жүзеге асыруға;

14) Шартқа № 3-қосымшада көрсетілген Ассистанстың медициналық желісінің тізіміне өзгерістер енгізу туралы мәліметтерді Тапсырыс берушіге кідіріссіз жеткізуге;

15) Шарт шегіндегі кез-келген ақпарат пен құжатты Шарттың 17-бөлімінде көзделген Тапсырыс берушінің нақты мекен-жайына жолдауға;

16) егер Шартты орындау мерзімінде Жеткізуші немесе ассистанстың медициналық желісінің медициналық ұйымы (Шартқа № 3 қосымша) кез-келген сәтте Шартты уақытында орындауға кедергі келтіретін жағдайларға кездессе, Жеткізуші кешіктірмей Тапсырыс берушіге кешіктіру фактісі, оның болжамдық ұзақтығы мен себебі (себептері) туралы жазбаша хабарлама жіберуге міндеттенеді;

17) Тапсырыс берушінің алдын ала жазбаша келісімінсіз Шарт бойынша өз міндеттемелерін басқа біреуге толық не ішінара бермеуге;

18) 3 (үш) жұмыс күні ішінде Тапсырыс берушіге немесе Сақтандырылушыға сақтандыру төлемін жүзеге асыру үшін қажетті жеткіліксіз құжаттар туралы жазбаша хабарлауға;

19) Шарт бойынша басқа өзінің міндеттерін және Қазақстан Республикасының заңнамасында қарастырылған Сақтандырылушының басқа міндеттерін орындауға.

4.2. Сақтандыруды қорғаудың күші Қазақстан Республикасының және шет мемлекеттің аумағында таралады (Тапсырыс беруші қызметкерлерінің арасынан Сақтандырылушы қызметтік іссапарға шыққан кезде және шетелге шығатын азаматтардың полисін ресімдеген кезде).

4.3. Ауырған жағдайда Сақтандырылушы сақтандыру жағдайының басталғаны жайлы келесі әдістердің біреуі арқылы хабарлайды:

1) Астана, Алматы, Атырау қалаларының аумағында Медициналық Ассистанстың отбасылық дәрігеріне медициналық қызметті көрсету үшін жүгінеді;

2) телефоны сақтандыру карточкасында көрсетілген CALL-орталығына қоңырау шалып, Жеткізушіге хабарласады. Жеткізуші отбасылық дәрігердің қабылдауын ұйымдастырады не шұғыл жағдайларда (шұғыл көрсетіштер болған кезде) жедел жәрдемді, отбасылық немесе кезекші дәрігерді үйге немесе жұмыс орнына немесе Шартқа № 3-қосымшаға сәйкес Қазақстан Республикасы қалаларының әкімшілік шекаралары шегінде Сақтандырылушының басқа орнына шақыртады. Егер Сақтандырылушы қалалардың әкімшілік шекарасы шегінде болса медициналық көмек оның тұрған орнына жақын Медициналық мекемелермен көрсетіледі;

3) медициналық қызметті көрсету үшін медициналық ассистанске жүгінеді.

4.4. Шарттың 4.3. тармағына сәйкес Жеткізушіге ескертілген Сақтандырылушының Ауруына байланысты отбасылық немесе басқа дәрігермен тағайындалған медициналық қызмет көрсету мұндай қызметтер Техникалық ерекшелікте (Шартқа 1-қосымша) көрсетілген Сақтандырылушының Сақтандыру бағдарламасына сәйкес және Шарт талаптарына сәйкес сақтандыру өтеуіне кіргізу жағдайында ғана сақтандыру жағдайы болып табылады. Сақтандырылушының сәйкес Сақтандыру бағдарламасы бойынша рұқсат берілген Медициналық қызметтерді ассистанстың Медициналық желісінен алу жағдайында, Жеткізуші Медициналық қызметтің құнын тікелей осындай жеткізушіге төлейді; ал қалған жағдайларда – Сақтандырылушының шығындарын өтеуге (сақтандыру жағдайы) Сақтандырылушының өтініші негізінде Шарттың 4.5. тармағына сәйкес сақтандыру жағдайының басталғанын растайтын құжаттарды ұсынған жағдайда Сақтандырылушының Медициналық қызметті алуға жұмсалған шығындарының сомасын өтейді. Өтініш медициналық қызметті алған күннен кейін 30 (отыз) күнтізбелік күннен кешіктірмей берілуі тиіс.

4.5. Сақтандыру жағдайының басталуын және сақтандыру төлемінің мөлшерін растайтын құжаттар болып мыналар табылады:

1) дәрігердің және медициналық мекеменің жеке мөрімен расталған Сақтандырылушының ауру тарихынан (амбулаторлық немесе стационарлық емдеу) үзінділердің көшірмелері;

2) емдейтін дәрігерлердің медициналық шешімдерінің көшірмелері, рецептуралық бланктердің көшірмелері, стоматологиялық тапсырыстар – киімдер, рентгенологтар шешімдерінің көшірмелері және медициналық қызметтерді алуды растайтын өзге құжаттар;

3) әрбір медициналық дәрі-дәрмектің, процедуралардың, дәрігерлер кеңесінің атауы, олардың саны мен құны көрсетілген фискальды чектердің, тауарлық чектердің, шот-фактуралардың, төлем түбіртектерінің түпнұсқалары;

4) Сақтандырылушының медициналық қызметті алуға жұмсаған шығындарының өтеуін алу үшін керектілер – Шарттың 4.5. тармағының 1)-3) тармақшаларында көрсетілген құжаттар қоса берілген өтініші. Осы тармақшада көрсетілген құжаттардың, олардың толықтығы мен шынайылығы үшін Сақтандырылушы жауапты; Барлық көрсетілген құжаттарды Сақтандырылушы медициналық ассистанс мамандарына сақтандыру жағдайы басталғаннан бастап 30 (отыз) күнтізбелік күннен кешіктірмей ұсынады;

Сақтандыру жағдайлары бойынша өтемді жеке куәлігін көрсету арқылы Сақтандырылушының өзі немесе Сақтандырылушының сенімхатпен жеке куәлігінің көшірмесін қоса беру бойынша оның өкілетті тұлғасы ала алады.

4.6. Медициналық ассистанстың қызметкеріне әр өтініш жасаған кезде Сақтандырылушы сақтандыру карточкасын және жеке басын куәландыратын құжатты көрсетуі міндетті. Сақтандырылушыға сақтандыру карточкасын алған сәтке дейін медициналық қызметті ұсыну үшін негіздеме Шарт болып табылады.

4.7. Сақтандырылушы Сақтандыру шартының 4.8. тармағында көрсетілген жағдайды қоспағанда, оның Сақтандыру бағдарламасына қатаң сәйкес келетін медициналық ұйымдарда және ассистанстың медициналық желісіне кіретін медициналық ұйымдарда отбасылық дәрігердің жолдамасы бойынша ғана сақтандыру бағдарламасымен көзделген медициналық қызметті алуға құқығы бар. Mедициналық ұйымдардың тізімі Шартқа № 3 қосымшада көрсетілді.

4.8. Сақтандырылушы мына жағдайларда ғана: егер медициналық қызмет қандай да бір себептен ассистанстың медициналық желісінде көрсетілмесе (Шартқа № 3 қосымша), сақтандырылушыға медициналық қызмет диагноз қою үшін немесе жедел, емдеу көрсеткіштері бойынша медициналық қызмет қажет болса, ассистанстың медициналық желісіне кірмейтін медициналық ұйымдарға (Шартқа № 3 қосымша) отбасылық дәрігердің келісімі және жолдамасы бойынша сақтандыру бағдарламасымен көзделген медициналық қызметтерді алуға құқығы бар.

4.8.1. Стоматологиялық қызметті алу үшін Сақтандырылушы кез келген стоматологиялық клиникаларға, соның ішінде ассистанстың медициналық желісіне кірмейтін клиникаға тікелей бара алады. Бұл ретте, стоматологиялық қызметті алу үшін отбасылық дәрігерге Сақтандырылушының алдын ала өтініш жасауы талап етілмейді.

4.9. Сақтандырылушы медициналық желіге кірмейтін медициналық ұйымдарға (№3 Қосымша) өтініш жасаған кезде, Жеткізуші осы медициналық ұйымдардың мамандары өткізген Сақтандырылушыға диагностика жасау мен емдеу нәтижелеріне жауапкершілікті алмайды.

4.10. Медициналық желіге қатысушыларда медициналық қызметті алған кезде (№3 Қосымша) Сақтандырылушы өзіне медициналық қызметті көрсету фактісін қолтаңбасымен растайды (жолдама бланкісінде, дәріханада дәріні алған кезде рецептурлық бланкіде, стоматологиялық емді алған кезде тапсырыс-нарядта не отбасылық дәрігердің қабылдауы барысында келіп-кету тізіліміне).

4.11. Жеткізуші Тапсырыс берушіге бұл туралы кейіннен хабар беріп, ассистанстың медициналық желісінің тізіміне өзгерістер енгізуге құқылы (№3 қосымша). Тапсырыс беруші кез келген уақытта Жеткізушіден ассистанстың медициналық желісінің тізіміндегі (Шартқа № 3 қосымша) өзгерістерді сұратуға құқылы.

5.1. Сақтандыру төлемінің мөлшері Сақтандыру жағдайымен байланысты Сақтандырылушы алған Медициналық қызмет көрсетудің құнына тең және Сақтандыру бағдарламасы мен Шартқа сәйкес белгіленеді.

5.2. Сақтандыру төлемі Сақтандырушымен Сақтандыру жағдайына байланысты тікелей ассистанстың медициналық желісінде (Шартқа № 3 қосымша) алған сәйкес Медициналық қызметтің құнын төлеу арқылы немесе Сақтандыру жағдайына байланысты Сақтандырылушының Медициналық қызметке жұмсаған шығындарын өтеу арқылы жүзеге асырылады.

5.3. Шарттың әрекет ету кезеңіндегі Сақтандырылушының пайдасына жүзеге асырылған сақтандыру төлемдерінің жалпы сомасы және/немесе Медициналық қызмет көрсетудің жеке түрлері бойынша сақтандыру төлемдерінің сомасы Сақтандырылушының Сақтандыру бағдарламасымен және/немесе Медициналық қызметтердің сәйкес түрлері бойынша сақтандыру сомасымен белгіленген жалпы сақтандыру сомасынан аспауы тиіс. Егер Сақтандырылушының Сақтандыру бағдарламасымен белгіленген жалпы сақтандыру сомасы бітіп қалған жағдайда, Сақтандырылушының мұндай Сақтандырылушыға қатысты Шарт бойынша міндеттемелері тоқтатылады. Егер Медициналық қызмет көрсетудің сәйкес түрі бойынша сақтандыру сомасы бітіп қалған жағдайда Сақтандырушы Медициналық қызметтің мұндай түрі бойынша сақтандыру төлемін жүзеге асыруды тоқтатады.

5.4. Жеткізуші Сақтандыру жағдайы мыналардың салдарынан болған жағдайда Тапсырыс берушіге сақтандыру төлемін төлеуден бас тарта алады:

1) соғыс; басып кірулер, шетел мемлекетінің жауынгерлік әрекеттері; әскери немесе сол тәріздес операциялар (соғыс жарияланды ма жоқ па одан тәуелсіз) немесе азаматтық соғыс;

2) көтерілістер; бас көтерулер, локауттар; халықтық көтерілістер көлеміндегі немесе ұласып кететін азаматтық тәртіпсіздіктер, бүлік; азаматтық наразылықтар, әскери көтеріліс; революциялар; әскери басып алу немесе билікті озбырлықпен басып алу, кәмпескелер; реквизициялар немесе мүлікті ұлттандыру, лаңкестік актілері;

3) атомдық отынды жаққаннан болған радиобелсенді сәулелену немесе радиобелсенді отынмен немесе радиобелсенді қалдықтармен ластану.

6.1. Осы медициналық қызмет бойынша сақтандыру төлемін жүзеге асыру жөніндегі Жеткізуші міндеттемелерінің тоқтауына әкелетін медициналық қызметтің біреуі бойынша сақтандыру сомасын бітіру және артық жұмсау.

6.2. Басқа медициналық қызмет бойынша сақтандыру сомасы есебінен (яғни лимиттерді ауыстыру) сақтандыру сомасы біткен медициналық қызметке жұмсалған шығыстарды өтеуге жол берілмейді.

6.3. Медициналық қызметтің бірі бойынша сақтандыру сомасының таусылуы сақтандыру шартының және/немесе сақтандырудың қолданылу мерзімінің аяқталуына әкелмейді.

6.4. Егер белгілі бір медициналық қызмет бойынша шығыстардың жалпы сомасы осы медициналық қызмет бойынша сақтандыру бағдарламасымен көзделген сақтандыру сомасы мөлшерінен асып кетсе, осындай асып түсу мөлшері (лимиттен артық жұмсау) Жеткізушіге Тапсырыс берушімен (Сақтандырылушымен) өтеледі.

6.4.1. Осындай асып түсу туындаған жағдайда, медициналық ассистанс Сақтандырылушыға (Тапсырыс берушіге) жазбаша туындаған лимиттің артық жұмсалуы туралы 1 (бір) күнтізбелік күн ішінде хабарлайды. Сақтандыру бағдарламасы бойынша лимиті артық жұмсалған Сақтандырылушы осындай артық жұмсау сомасымен келіскен жағдайда, хабарлаған сәттен бастап 5 (бес) банктік күн ішінде лимиттен асқан мөлшердегі соманы медициналық ассистанстың кассасына ақшамен немесе медициналық ассистанстың банктік шотына қолма-қол ақшасыз төлем жасайды. Лимиттен асып түсуі туралы деректермен және/немесе осындай лимиттің асып түсу сомасымен келіспеген жағдайда, Тапсырыс беруші (Сақтандырылушы) Жеткізушіге Сақтандырылушының лимиттен артық жұмсау сомасын және оны растайтын деректерді сұрату-хатын жібереді, ал Жеткізуші сұрату-хатты алғаннан кейін үш жұмыс күні ішінде растама-хатты Тапсырыс берушіге жіберу арқылы тиісінше ақпаратты беруге міндеттенеді. Тапсырыс берушінің (Сақтандырылушының) Сақтандырылушы асырған лимитті растауға Жеткізуші ұсынған деректермен келіскен жағдайда, Тапсырыс беруші (Сақтандырылушы) тиісінше растама-хаты алған сәттен бастап 5 (бес) банктік күн ішінде медициналық ассистанстың кассасына лимиттен асып кеткен мөлшердегі сомада қолма-қол ақшамен немесе медициналық ассистанстың банктік шотына қолма-қолсыз төлеммен төлеуге міндетті.

6.5. Сақтандырылушы аталған кезеңде артық жұмсалған соманы төлемеген жағдайда, медициналық ассистанс сақтандыру карточкасын оқшаулайды, яғни артық жұмсалған соманы толық төлеген сәтке дейін осындай Сақтандырылушыға медициналық қызметті өтеуді тоқтатады (отбасы мүшелерін сақтандырған жағдайда, бұл шарт барлық отбасыға таралады).
7-БӨЛІМ. САҚТАНДЫРУ ЖАҒДАЙЫНАН ШЫҒАРУ

7.1. Сақтандыру жағдайындағы ерекше жағдайлар Техникалық ерекшелікте көзделген (Шартқа № 1 қосымша) жағдайлар болып табылады.

8.1. Қосымша енгізу, мерзімінен бұрын алып тастау, сондай-ақ негізгі сақтандырылушыны ауыстыру тараптардың келісімі бойынша жасалады және Тапсырыс берушінің жазбаша өтініші негізінде сақтандыру шартына қосымша келісіммен ресімделеді.

8.2. Негізгі сақтандырылушыны соңғы қосымша енгізу осы Шарттың аяқталу күніне дейін 45 (қырық бес) күннен кешіктірмей жасалады.

8.3. Негізгі сақтандырылушыны сақтандыру шартына қосымша енгізген кезде сақтандыру шарты, сақтандыру сыйлықақысы, сақтандыру сомасы және медициналық қызметтің жеке санаттары бойынша Жеткізуші жауапкершілігінің шекті көлемі (медикаменттерді жабу, стоматологиялық көмек сияқтылар) Есептеу табеліне сәйкес белгіленеді: