Жоба фармакологиялық және дәрілік

жүктеу 2,02 Mb.

бет	21/23
Дата	29.01.2020
өлшемі	2,02 Mb.
	#27725

1 ... 15 16 17 18 19 20 21 22 23

нысан
Медициналық бұйымға клиникалық зерттеу жүргізуді бастау (аяқтау) туралы хабарлама-хат

Басталуы (аяқталуы)

Сараптама ұйымы берген тіркеу нөмірі:

Күні:

Өндіруші (демеуші)

Клиникалық зерттеулердгебастамашылық ету және жүргізу жауапкершілігін өзіне алатын жеке тұлға, демеушінің ресми өкілі немесе демеуші уәкілеттік беретін ұйым

Демеушінің ресми өкілі (ұйым)
Байланысушы тұлғаның аты-жөні:
Ұйым атауы
Мекенжайы
Байланыс телефоны
Факс
Электрондық пошта мекенжайы

3.Өндіруші

Өтініш беруші (компания (фирма немесе ұйым)
Байланысушы тұлғаның аты-жөні:
Ұйым атауы
Мекенжайы
Байланыс телефоны
Факс
Электрондық пошта мекенжайы

Медициналық бұйым

Саудалық атауы
Жиынтықтаушылар тізбесі (егер бар болса)

5. Клиникалық зерттеу

Клиникалық зерттеудің атауы

Ұсынылатын клиникалық зерттеу (Бағдарламаның сәйкестендіру/ клиникалық зерттеудің коды) (демеуші берген) нұсқасы (нөмірі) және күні

Клиникалық зерттеді аяқтау себебі:

Кесте бойынша жоспарланды 

Бірінші кезектегі жоспарлау 

Егер жоспарланған болса, өтінеміз, субъектіге тигізетін салдарының (әсерінің) түсіндірмесін және сипаттамасын қоса беруіңізді сұраймыз.

6. Өндірушінің (демеуші) немесе сенімді тұлғаның қолы

Демеуші қорытынды есеп өтінімде көрсетілген немесе түзетілген (қосымшаға өзгерістер енгізілді) орталықтарда зерттеу аяқталғаннан кейін 12 айдан кешіктірмей, уәкілетті органның қарауына ұсынылатындығын мәлімдейді.

Күні:
Қолы:
Баспа әріптермен аты-жөні:

жүктеу 2,02 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 ... 15 16 17 18 19 20 21 22 23