ТОО «KLINIKA 77»
Адрес: Казахстан, город Шымкент,
Абайский район, ул.Казиева 101А.
Почтовый индекс:
БИН:
ИИК:
АО «Народный Банк Казахстан»
Выписной эпикриз
Ф.И.О.: Сулейменова Алия
Дата рождения: 03.01.1953г.р.
Домашний адрес: Туркестанская область, Келесский район, с. Алпамыс-батыр, ул. Молдагулова 13.
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 07.12.2021
Дата выписки:
Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложение)
Заключительный диагноз: ХОБЛ средней степени тяжести. ДН 2ст. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4. СНФК 2 по NYHA.
Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при поступлении.
Жалобы при поступлении: жалобы на кашель с мокротой светлого цвета, приступы удушья по утрам, ночью, на одышку при умеренной физической нагрузке, отеки ног после длительной ходьбы. Больной отмечает ухудшение самочувствия, появление слабости, головокружения после интенсивной физической работы, беспокойство, страх, недомогание.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным хроническим бронхитом в течение многих лет. Заболевание началось в 2000 году, когда после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, стал отмечать появление одышки после физической нагрузки, усилился кашель с выделением светлой слизистой мокроты, появились приступы удушья по ночам и затем с утра. Выставлен диагноз – хронический бронхит. С этого года больной проходит периодическое стационарное и амбулаторное лечение. Около семи дней назад пациента начала отмечать ухудшение самочувствия, когда усилилась одышка, возник кашель приступообразного характера по утрам. В связи с ухудшением состояния обратилась в ТОО «KLINIKA 77». Госпитализирована в стационар.
Anamnesis vitae:
Рос и развивался соответственно возрасту. Аллергический анамнез: аллергических реакций на фрукты, пыльцу растений и животные аллергены больной не отмечает. Наследственность: не отягощена. Перенесенные заболевания: детские инфекции: краснуха, ветряная оспа, ангина. Туберкулез, сифилис, тиф, психические заболевания, злокачественные новообразования отрицает. Перенесенные травмы отрицает. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Аллергоанамнез:
Спокоен
Status praesens:
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение правильное, повышенного питания, форма грудной клетки – бочкообразная. Кожные покровы чистые, сухие. Тургор кожи нормальный. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без патологий. Язык розовый, правильной формы, обложен белым налетом. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система: общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при пальпации мышц нет. Дыхание не затруднено, свободное. Форсированное дыхание больной осуществляет через нос. Тип дыхания брюшной.
Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Эпигастральный угол больше 90 градусов. Дыхание ритмичное, средней глубины.
Частота дыхательных движений-22 в минуту. Пальпация грудной клетки: безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено справа на уровне от ости лопатки до нижнего края легкого. Переломов ребер и крепитации не наблюдается.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультация легких: дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на уровне пятого межреберья на 1 см кнаружи от левой l.medioclavicularis. Ширина верхушечного толчка – 2,0 см, резистентный, не разлитой, малой высоты.
Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артериях. Пульс 77 уд. в минуту, напряжен, удовлетвориельного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Артериальное давление в плечевой артерии составляет 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца I тон сердца в точках лучшего выслушивания ( пятое межреберье слева для митрального клапана,у основания мечевидного отростка для трехстворчатого клапана) слегка приглушен , совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии. II тон сердца в точках максимального выслушивания (2 межреберье справа от грудины точке Боткина-Эрба для аортального клапана и 2 межреберье слева от грудины для легочного ствола) приглушен, без расщепления, шумов. Ритм сердечных сокращений 77 ударов в минуту.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. При осмотре ротовой полости видимые слизистые чистые, розовые. Язык правильной формы, бледный, обложен белым налетом, зубы санированы. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ: мягкий болезненный в области эпигастрий, в правом подреберье, повышенного питания. Печень и селезенка не увеличено. Стул в норме, без изменений. Почки не пальпируются, покалачивание по поясничной области болезненный. Патологических симптомов нет. Мочеиспускание свободное, частое, болезненное.
Диагностические исследования:
Достарыңызбен бөлісу: |
