Вазоспастическая стенокардия: консервативное или эндоваскулярное лечение? К. Н. Юркова, И. Г. Починка 1 гбуз но «Городская клиническая больница №13 Нижнего Новгорода»

Больной Е., 58 лет, поступил в Региональный сосудистый центр ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13» (Нижний Новгород) 21 июня 2015 г. с жалобами на ломящие, жгучие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в левую руку, возникающие при ходьбе, купируемые самостоятельно в покое в течение 10 мин, повторяющиеся до 5 раз в сутки. Коронарный анамнез отрицает, боли впервые отметил за 3 дня до госпитализации. Наиболее интенсивный и затяжной приступ (20 мин) развился 21 июня 2015 г. за 6 ч до госпитализации, накануне употреблял алкоголь. В анамнезе у пациента – артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический вирусный гепатит С, из факторов риска – курение. На ЭКГ, выполненной в приемном покое, обнаружен подъем сегмента ST в отведениях V1 –V3 до 2 мм, отрицательные зубцы Т в отведениях V1 –V6 ; тропонин I = 0,46 нг/мл. Заподозрен ОКС с подъемом ST. Пациенту выполнена экстренная КАГ: выявлен гемодинамически незначимый стеноз (30%) передней нисходящей артерии (ПНА). Принято решение о консервативной тактике ведения. Изменения на ЭКГ оказались нестойкими. Назначена двойная антитромбоцитарная терапия АСК и клопидогрелом, АК (дилтиазем – 180 мг/сут), статины. Состояние ухудшилось внезапно 23 июня 2015 г.: пациент пожаловался на интенсивную жгучую и давящую боль за грудиной. Боль возникла в покое и сопровождалась холодным липким потом, развился коллапс. При этом на ЭКГ выявлен подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V1 –V6 с максимумом до 30 мм (!) в грудных отведениях (рис. 4). Введены нитраты, наркотические анальгетики, пациент в экстренном порядке взят на повторную КАГ. По результатам повторной КАГ подтвержден гемодинамически незначимый стеноз ПНА 30% (рис. 5), спазм КА не зарегистрирован. После жаркой дискуссии кардиологическим консилиумом принято решение о проведении стентирования проксимального сегмента ПНА одним стентом ad hoc. При дальнейшем наблюдении ангинозные боли не рецидивировали, при проведении ХМ-ЭКГ ишемические изменения не зарегистрированы. К моменту выписки на ЭКГ отмечалось формирование отрицательных зубцов Т в грудных отведениях. В течение последующих 6 мес наблюдения клинические признаки ангинозного синдрома отсутствовали.

Заключение

ВС – нечастая, но регулярно встречающаяся в рутинной практике ЧКВ-центров форма ИБС. Наиболее типичный клинический профиль больного с такой патологией: мужчина средних лет, курильщик, гипертоник, без предшествующего коронарного анамнеза, с минимальным атеросклеротическим поражением коронарного русла, по данным КАГ. Наиболее важным методом диагностики для выявления ВС является ХМ-ЭКГ. В большинстве случаев адекватная терапия АК дает хороший клинический эффект. В некоторых случаях имеется резистентность к коронаролитической терапии, эпизоды вазоспазма повторяются и могут сопровождаться жизнеугрожающими нарушениями ритма и гемодинамики. В таких случаях имплантация стента в зону поражения приводит к купированию клинических проявлений заболевания.