Схема написания сестринской истории болезни

Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:

1.     При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.

2.     При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (боль, кашель и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).

3.     При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.

4.     При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).

5.     При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.

6.     Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:

·        Нормальное дыхание

·        Адекватное питание и питье

·        Физиологические отправления

·        Движение

·        Сон

·        Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена.

·        Поддержание нормальной температуры тела

·        Поддержание безопасности окружающей среды

·        Общение

·        Труд и отдых.