Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру деген не? Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі (МӘМС)

Жынысына, жасына, әлеуметтік мәртебесіне, тұрғылықты жеріне байланыссыз Қазақстанның барлық сақтандырылған азаматтарына МӘМС медициналық және дәрілік көмекті тең көлемде қамтамасыз етеді.

Қаражатты азырақ қажет ететіндерден оны көбірек қажет ететіндерге қарай қаражатты қайта үлестіруге мүмкіндік беретін МӘМС көптеген дамыған елдер таңдаған.

Қазіргі таңда, денсаулық сақтауды қаржыландырудың үш негізгі моделі басым болып келеді – бюджеттік, сақтандыру және аралас.

Бюджеттік модель Ұлы Британия, Испания, Италия және Швеция елдерінде қолданылады.

Әлеуметтік қоғамдық сақтандыру Германияда, Францияда, Бельгияда, Кореяда, Жапонияда, Словакияда, Шығыс Еуропа елдерінде, барлығы 30 елде қолданылады және жеке сақтандыру АҚШ әрекет етеді.

Бірақ, көптеген елдер «бюджеттік» және «сақтандыру» модельдерін араластырып қолданады, себебі, ол өзінің тиімділігін растаған.

Әлемнің үздік практикаларын есепке ала отырып, медициналық сақтандырудың аралас моделі Қазақстанда енгізілетін болады.

Ол келесіні қамтамасыз етеді:

• 
  денсаулық сақтаудың қаржылық тұрақтылығын;
  
• 
  медициналық қызметтер сапасының жоғары деңгейін және қолжетімділігін;
  
• 
  медициналық көмектің үлкен пакеті;
  

Қазақстанда жарналардың максималды мөлшерлемелерінің максималды көлемі келесі тұлғалар үшін құрайтын болады:

- жұмыс берушілер үшін 2020 жылдан бастап 5% көлемінде;

- жұмыскерлер үшін – 2%.

Германияда жұмыс берушілердің жарналары 7,3% құрайды, жұмыскерлер үшін – 8,2%.

Словакияда 10% және тиісінше 4%,

Литвада 3% және 6%.

• 
  Денсаулық сақтауда азаматтар мен жұмыс берушілер арасында ынтымақтастықтын болмауы. Азаматтардың өз денсаулығы үшін жауапкершіліктің қажетті деңгейі дамымаған (диспансеризациялаудан уақытылы өту, сауықтыру шараларына қатысу, жағымсыз әдеттерден бас тарту) және денсаулықты сақтау жауапкершілігі тек мемлекеттің жауапкершілігінде болатын.
  
• 
  Денсаулық сақтау жүйесінің қаржылық тұрақтылығы. Денсаулық сақтауға мемлекеттік шығыстардың өсуіне қарамастан, қаржыландыру халықтың өсіп келе жатқан медициналық көмекті қажет етуін қанағаттандырмайды. Неге олай болады? Халықтың қартаюымен бірге босанулардың саны ұлғаяды, қомақты шығыстарды талап ететін инновациялық технологияларды енгізудің қарқынды өсуі жалғасуда, созылмалы және инфекциялық аурулардың саны өсуде.
  
• 
  Денсаулық сақтау жүйесін тиімсіз басқару. Стационарлық көмекке шығыстардың жоғары үлесі - 51% денсаулық сақтауды қаржыландыру жүйесінде (ОЭСР елдерінде бұл көрсеткіш 34% құрайды) бастапқы медициналық-санитарлық көмекті көрсету кезінде медициналық қызметтердің төмен сапасына байланысты.
  
• 
  Медициналық ұйымдардағы ұзақ кезектер мен қызметтердің төмен сапасы халықты жеке ақылы клиникаларға жүгінуге мәжбүр етеді және жеке шығыстарға әкеледі. Дәулетті азаматтарда жақсы емдеу мен қымбат дәрілерді алу мүмкіндігі болса, төлеу қабілеті төмен халық топтары медициналық қызметтердің кейбір түрлеріне қолдары жетпейді.
  
• 
  Халықтың қартаюымен бірге күрделі және созылмалы аурулардың өсуі денсаулық сақтаудағы шығыстардың көбеюіне әкеледі.
  
• 
  Пациенттердің медициналық көмектің сапасына, дәрігерлердің төмен біліктілігіне, ауруханалар және емханалар жұмысының тиімсіз ұйымдастырылуына көптеген шағымдары халықтың қазіргі денсаулық сақтау жүйесімен қанағаттанбаушылығын білдіреді.
  

• 
  Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі (МӘМС) негізгі ұстанымдары - әлеуметтік әділеттік пен ынтымақтастық. Азаматтың денсаулығын қорғау жауапкершілігі енді адамның өзіне, жұмыс берушіге және мемлекетке жүктелетін болады. «Медициналық көмекті азырақ қажет ететіндер көбірек қажет ететіндерге төлеу» сақтандыру медицинаның ұстанымдарына сәйкес, қаржы да ынтымақтастық ұстанымы бойынша үйлестірілетін болады.
  
• 
  МӘМС жағдайында әлеуметтік әділеттік ұстанымы табыстың және аударымдардың көлеміне байланыссыз сапалы сақтандырылған азаматтардың медициналық көмекке тең қолжетімділігін қамтамасыз етеді. Енді әрбір адам тексерілетін және емделетін жеке немесе мемлекеттік медициналық ұйымды таңдай алады. Медициналық қызметтердің сапасын және дәрігерлердің біліктілігін арттырып, ауруханалар мен емханалар пациенттер үшін «күресетін» болады.
  
• 
  Сақтандыру жарналардың ұлғаюы есебінен қаржыландыру ұлғаяды және өсіп келе жатқан медициналық көмектің қажеттілігін қаматамасыз етеді.
  
• 
  Медициналық сақтандыру қоры жоғары стандарттар бойынша мед.қызметтердің жеткізушілерін қатаң іріктейтін болады. Көрсетілетін мед.қызметтердің сапасы мен мониторингі Қормен күнделікті негізде жүргізілетін болады. ӘМСҚ медициналық қызметтердің үздік жеткізушілерінің рейтингін жүргізіп тұрады және оларды газеттерде және порталдарда жариялайтын болады.
  
• 
  МӘМС енгізумен жалпы тәжірибе дәрігерлерінің саны 1,8 есеге ұлғайып, 1500 адамға дейін әр дәрігердің жүктемесін азайтатын болады (қазір 1 ЖТ дәрігердің жүктемесі 2140 адамды құрайды), тиісінше, науқастар кезектерден құтылады және науқастарды қабылдау мен емдеудің сапасын арттырады.
  
• 
  Амбулаторлық дәрілік қамтамасыз етуді (АДҚ) ұлғайту жоспарлануда, осы бағыт бойынша есептер тұрғындардың жан басына шаққанда 3 есе өседі, яғни, 180 долларға дейін. Сонымен қатар, АДҚ қажет ететін тұлғалардың топтары да ұлғайтылады, жиі кездесетін аурулар бойынша дәрілік заттармен препараттардың тізімі толықтырылады.
  
• 
  Медициналық қызметтердің көлемін ұлғайту қарастырылады. Ол медициналық қызметтердің жаңа жеткізушілерін тарту арқылы кезектердің қысқаруына әкеледі.
  

• 
  Еңбек көрсетіштерінің өсуі, дені сау ұжым;
  
• 
  Корпоративтік мәдениеттің жоғары деңгейі;
  
• 
  Персоналдың ауруларына байланысты экономикалық шығындардың төмендеуі;
  
• 
  Жұмыс уақытын оңтайландыру;
  

• 
  Қаражаттың минимумына – МӘМС шеңберінде қызметтердің толық пакеті !
  

• 
  Электрондық денсаулық сақтау жүйесінің жеке кабинеті арқылы сақтандырылған азамат көрсетілген қызметтер, денсаулығы туралы барлық ақпаратты біліп отырады.
  

Азамат үшін жарналар аударылып жатса, ол автоматтық түрде сақтандырылады. Сақтандыру жарналардың минималдық сомасы арқылы ол медициналық қызметтердің барлық пакетімен, оның ішінде , қымбат қызметтермен де пайдалана алады.

Қор өз кезегніде бекітілген талаптарға сәйкес келетін медициналық қызметтердің жеткізушілерімен ғана шарт жасасады және медициналық қызметтің сапасын қатаң бақылайды.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры келесі функцияларды атқарады:

• 
  тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККБК) шеңберінде мед.қызметтерге ақы төлеу бойынша қаржы операторы;
  
• 
  МӘМС бойынша мед.қызметтер пакетінің стратегиялық сатып алушысы.
  

МӘМС жүйесіне қатысушыларының аударымдары мен жарналары Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорында (ӘМСҚ) шоғырландырылады.

Жасасқан келісім-шарттың негізінде медициналық қызметтердің жеткізушісіне төлемді қор жүргізітен болады.

ӘМСҚ қатысушылары жеке кірістері мен қордағы жинақтауларының көлеміне байланыссыз қызметтерді тең көлемде алу құқығына ие болады.

- Бастапқы медициналық-санитарлық көмек: күндізгі емдеу стационарда және амбулаторлық жағдайда көрсетіледі, аурулардың диагностикасынан, емдеуден тұрады; жүктілікті бақылау, медициналық манипулляциялар және т.б.

- Мамандандырылған және жоғары мамандандырылған медициналық көмек: арнайы әдістер мен күрделі медициналық технологияларды қажет ететін аурулардың профилактикасы, диагностикасы және емдеу.

- Жедел медициналық көмек: жедел медициналық араласуды қажет ететін жағдайларда (жазатайым оқиғалар, жарақаттар, уланулар, кенет жіті аулары) жедел және кідіртуге болмайтын формада медициналық ұйымдардан тыс, амбулаторлық немесе стационарлық жағдайларда көрсетіледі.

- Жоспарлы медициналық көмек: пациенттің өміріне қауіп келтірмейтін аурулар мен жағдайларда стационарда көрсетіледі.

- Дәрілік қамтамасыз ету: амбулаторлық-емханалық көмек көрсету кезінде.

• 
  Жедел көмек және санитарлық авиация;
  
• 
  Әлеуметтік маңызды аурулар кезінде (онкоаурулар, туберкулез, қант диабеті және т.б.) және шұғыл жағдайларда көрсетілетін медициналық көмек
  
• 
  Профилактикалық егулер.
  

Дәрілік заттардың бекітілген тізіміне сәйкес, дәрігермен тағайындалған парақтың негізінде амбулаторлық-емханалық деңгейде дәрілік қамтамасыз ету көрсетілетін болады. Тізімге 47 аурулар бойынша дәрілік заттар кіреді.

Стационар жағдайында дәрілік қамтамасыз ету бекітілген формулярлар бойынша жүзеге асырылады.
Қор активтерінің сақталуын қамтамасыз ету:
1. Қор активтерінің сақталуын мемлекет қамтамасыз етеді.

2. Қор активтерінің сақталуы келесілер арқылы қамтамасыз етіледі:

1. 
   Қордың қаржылық тұрақтылығын қамтамасыз ететін ҚР Үкіметімен нормалар мен лимиттерді бекіту арқылы қордың қызметін реттеу;
   
2. 
   ҚР Ұлттық Банкі арқылы инвестициялық қызметті жүзеге асыру;
   
3. 
   ҚР Ұлттық Банкте қордың активтерін инвестициялық басқару бойынша барлық операцияларды есепке алу;
   
4. 
   жеке қаражатты және қордың активтерін бөлек есепке алу;
   
5. 
   жыл сайынғы тәуелсіз аудитті өткізу;
   
6. 
   «бухгалтерлік есеп және қаржылық есеп беру туралы» ҚР заңнамасымен бекітілген тәртіппен қордың уақытылы қаржылық есеп беруі;
   
7. 
   қор активтерін инвестициялау үшін қаржы құралдарының тізімін ҚР Үкіметімен бекіту;
   

• 
  түсетін жарналар мен қаражаттың күнделікті мониторингі;
  
• 
  көрсетілген медициналық қызметтердің ай сайынғы мониторингі;
  
• 
  қаражатты пайдалану туралы стандартты есептерді уәкілетті органдарға тапсыру (ҚР ДСМ, ҚМ, Үкіметке, Есептеу комитетіне)
  
• 
  қоғам үшін жыл сайын жылдық есеп тапсыру (қысқаша мазмұны газетте, толық нұсқасы вебсайтте немесе БАҚ-ң жеке басылымдарында)
  
• 
  ӘМСҚ вебсайтын жүргізу және вебсайтта келесіні орнату:
  

-сақтандырылғандарға арналған ақпаратты: жалпы (құқықтары, міндеттері, мүмкіндіктер, жаңалықтар, қызмет көрсету жағдайлары, тарифтер және т.б.); жеке кабинеті арқылы жеке ақпарат – ӘМСҚ пациентке, жарна төлеуші және қызметтерді тұтынушы ретінде есеп беру;

- жеткізушілерге арналған ақпарат (НПА; сатып алу ережелері; тарифтер; жеткізушілермен жасалатын шарттардың мазмұны, оның ішінде, қаржылық мәліметтер; жеткізушілерді бақылаудың нәтижелері; түрлі жоспарлар – сатып алу және бақылау)

- медициналық көмек көрсету саласындағы түрлі талдаулардың, шолулардың және зерттеулердің нәтижелері;

• 
  жеткізушілер рейтингін жариялау (вебсайт, газеттер)
  
• 
  проблемаларды немесе жоспарланған жаңалықтарды тақылау үшін мүдделі жақтармен тұрақты және мақсатты кездесулерді өткізу (жеткізушілердің өкілдерімен, пациенттердің ұйымдарымен)
  

1) балалар;

      2) "Алтын алқа", "Күміс алқа" алқаларымен наградталған немесе бұрын "Батыр ана" атағын алған, сондай-ақ І және ІІ дәрежелі "Ана даңқы" ордендерімен наградталған көп балалы аналар;

      3) Ұлы Отан соғысына қатысушылар мен оның мүгедектері;

      4) мүгедектер;

      5) жұмыссыз ретінде тіркелген адамдар;

      6) интернат ұйымдарында білім алып және тәрбиеленіп жатқан адамдар;

      7) орта, техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру, сондай-ақ резидентура нысанындағы жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысанында білім алып жатқан адамдар;

      8) бала (балаларды) тууға, жаңа туған баланы (балаларды) асырап алуға байланысты, бала (балалар) үш жасқа толғанға дейін оның (олардың) күтіміне байланысты демалыста жүрген адамдар;

      9) жұмыс істемейтін жүкті әйелдер, сондай-ақ бала (балалар) үш жасқа толғанға дейін оны (оларды) іс жүзінде тәрбиелеп отырған жұмыс істемейтін адамдар;

      10) зейнеткерлер;

      11) арнаулы мемлекеттік органдардың қызметкерлері;

      12) қылмыстық-атқару (пенитенциарлық) жүйесі мекемелерінде (қауіпсіздігі барынша төмен мекемелерді қоспағанда) сот үкімі бойынша жазасын өтеп жүрген адамдар;

      13) уақытша ұстау изоляторларындағы және тергеу изоляторларындағы адамдар.

Алайда, әскери қызметкерлер, құқық қорғау органдарының қызметкерлері жарналарды төлеуден босатылады,бірақ, ведомстволық желінің мекемелерінде мед.қызметті алуды жалғастырады.

ҚР заңнамасының жобасына жарналарды мемлекет төлейтін төлеушілердің тізімі келесі тұлғалармен толықтыру қарастырылады:

• 
  18 жасқа дейін мүгедек балаға күтім көрсететін және жұмыс істемейтін тұлғалар;
  
• 
  оқу аяқталған жылдан кейінгі жылдың күнтізбелік он екі айы өткенге дейін техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру ұйымдарында, сондай-ақ резидентура нысанындағы жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысанында білім алған тұлғалар;
  
• 
  жұмыс істемейтін оралмандар (тіркелген күннен бастап 1 жылдың ішінде) ҚР аймағын тұрақты мекендейтін шетелдіктер мен азаматтығы жоқ тұлғалар (Заңның 26 бабы, 1 тармағымен көзделген тұлғалардың санаттары бойынша: балалар, зейнеткерлер, мүгедектер, студенттер және т.б.).
  

2018 жылдың 1 қаңтарынан бастап жұмыс берушілердің жұмыскерлер үшін төленетін жарналар 2% құрайтын болады және 2020 жылға 5% дейін жететін болады.

Дара кәсіпкерлердің, жекеше нотариустардың, жеке сот орындаушыларының, адвокаттардың, кәсіби медиаторлардың, азаматтық-құқықтық сипаттағы шарттар бойынша кіріс алатын жеке тұлғалардың қорға төленуге жататын жарналары:

      2017 жылғы 1 шілдеден бастап – жарналарды есептеу объектісінің 2 пайызы;

      2018 жылғы 1 қаңтардан бастап – жарналарды есептеу объектісінің 3 пайызы;

      2019 жылғы 1 қаңтардан бастап – жарналарды есептеу объектісінің 5 пайызы;

      2020 жылғы 1 қаңтардан бастап – жарналарды есептеу объектісінің 7 пайызы мөлшерінде белгіленеді.

ҚР заңнамасының жобасына МӘМС бойынша жарналарды төлеушілердің тізімі келесі тұлғалармен толықтырылсын:

• 
  шетел мемлекетінің дипломатикалық немесе оларға теңістірілген өкілеттеріндегі, ҚР аккредиттелген шетелдік консульдік мекемелерінде қызмет атқаратын ТҰЛҒАЛАР:
  
• 
  халықаралық немесе мемлекеттік ұйымдарда, шетелдік немесе қазақстандық үкіметтік емес қоғамдық ұйымдарда және қорларда қызмет ететін (халықаралық келісім-шарттарға сәйкес салық агеттері болып табылмайтын) ТҰЛҒАЛАР:
  

• 
  БЕЛСЕНДІ ЕМЕС ХАЛЫҚ - БАСҚА ТҰЛҒАЛАР, ОНЫҢ ІШІНДЕ, «ХАЛЫҚТЫ ЖҰМЫСПЕН ҚАМТУ ТУРАЛЫ» ҚР ЗАҢЫМЕН БЕКІТІЛГЕН ӨЗ БЕТІМЕН ЖҰМЫСПЕН ҚАМТЫЛҒАНДАР.
  
• 
  ҚР ШЕГІНЕН ТЫС ШЫҚҚАН ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ АЗАМАТТАРЫ, тұрақты тұрғылықты жерге кеткен ҚР шегінен тыс кеткен азаматтарды есептемегенде.
  

2016 жылғы 22 желтоқсанында «Қазақстан Республикасының кейбір заңнамалық актілеріне міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру мәселелері бойынша өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы» ҚР Заңына Мемлекет басшысы қол қойған.

Осы құжатқа сәйкес мемлекетпен Қорға төленетін жарналар 2017 жылдың 1 шілдесінен 2018 жылдың 1 қаңтарына ауыстырылады.

Дара кәсіпкерлердің, жекеше нотариустардың, жеке сот орындаушыларының, адвокаттардың, кәсіби медиаторлардың, азаматтық-құқықтық сипаттағы шарттар бойынша кіріс алатын жеке тұлғалардың қорға төленуге жататын жарналары 2017 жылдың 1 қаңтарынан 2018 жылдың 1 шілдесіне ауыстырылады. Жалға алынатын қызметшілер үшін жарналарды аудару мерзімі өзгермейді - 2019 жылдан бастап жүргізіледі.

• 
  қызметтік іссапарларға және жұмыстың көшпелі түрі үшін төленетін өтемақылар;
  
• 
  қызметшілердің жорық үлесі;
  
• 
  бюджет қаржысының есебінен қызметшілерді жеткізумен, оқуды, жәрдемақыны және өтемақыны төлеумен байланысты шығыстар;
  
• 
  еңбекақыға қосымша сауықтыру жәрдемақысы, медициналық қызметтерге төлемдер, бала туылған кезде жүргізілетін төлемдер, 8 минималды еңбекақы көлемінде жерлеуге төленетін төлемдер;
  
• 
  стипендиялар;
  
• 
  сақтандыру сыйақылары.
  

Барлық жарналарды есепті айдан кейінгі айдың 25-інен кешіктірмей ауыстыруға міндетті.

• 
  жұмыс беруші Сіз үшін медициналық сақтандыруға аударымдар жасау үшін жұмысқа тұруыңыз қажет;
  
• 
  өзіңіз жұмыс табалмасаңыз, Сізге жұмыстың түрлерін ұсынатын немесе Сізге мемлекет төлеу үшін Сізді жұмыссыз ретінде тіркейтін жұмыспен қамту органдарына жүгінуіңіз қажет.
  

Дара кәсіпкерлердің, жекеше нотариустардың, жеке сот орындаушыларының, адвокаттардың, кәсіби медиаторлардың жарналарын есептеуді және төлеуді қаражатты қордың шотына Мемлекеттік корпорация арқылы тікелей есепке жатқызу жолымен өздері жүзеге асырады:

1) дара кәсіпкерлер мен заңды тұлғалар, жекеше нотариустар, жеке сот орындаушылары, адвокаттар мен кәсіби медиаторлар – кіріс төленген айдан кейінгі айдың 25-інен кешіктірмей;

2) дара кәсіпкерлер мен заңды тұлғалар, жекеше нотариустар, жеке сот орындаушылары, адвокаттар мен кәсіби медиаторлар өз пайдасына – есепті айдан кейінгі айдың 25-інен кешіктірмей;

3) арнаулы салық режимін қолданатын шаруа немесе фермер қожалықтары – Қазақстан Республикасының салық заңнамасында көзделген тәртіппен және мерзімдерде (жылдың 10 сәуірінен 10 қарашаға дейін);

4) патент негізінде арнаулы салық режимін қолданатын дара кәсіпкерлер – Қазақстан Республикасының салық заңнамасында патент құнын төлеу үшін көзделген мерзімде аударады.

• 
  жедел кідіртуге болмайтын көмек және санитарлық авиация;
  
• 
  әлеуметтік маңызы бар аурулар және шұғыл жағдайларда көрсетілетін медициналық көмек;
  
• 
  профилактикалық егулер;
  
• 
  2020 жылға дейін амбулаторлық-дәрілік қамтамасыз етумен амбулаторлық-емханалық көмек.