Мемлекеттiк базалық зейнетақы төлемiн
бюджет қаражаты есебiнен беру, сондай-ақ
уәкілетті ұйымнан төленетін зейнетақы
төлемдерін, мүгедектігі бойынша, асыраушысынан
айырылу жағдайы бойынша және жасына байланысты
берілетін мемлекеттік базалық әлеуметтік
жәрдемақыларды, мемлекеттік арнайы жәрдемақыларды
тағайындау және төлеу қағидаларына
1-қосымша
Ауданның коды _____________________________
Қазақстан Республикасының
____________________________ облысы бойынша
Бақылау және әлеуметтiк қорғау департаменті
Өтiнiш
Азамат ______________________________________________________________
(алушының Т.А.Ә.)
Туған күнi, айы, жылы: ______ ж. «___» ______________________________
ЖСН _________________________________________________________________
Жеке басын куәландыратын құжаттың түрі: _____________________________
Құжат сериясы: _________ құжат нөмірі: __________ кім берген: _______
Берілген күні _______ ж. «___» ______________________________________
Тұрақты тұрғылықты жерінің мекенжайы ________________________________
Облыс _______________________________________________________________
қала және/немесе ауыл _______________________________________________
көше (шағын аудан) _________________ ______ үй ________________ пәтер
Банктік деректемелер:
Банк атауы __________________________________________________________
Банктік шот №
Шот түрі: ағымдағы _____________ карта шоты _________________________
(қажетінің асты сызылсын)
Маған _______________________________________________________________
(жасына байланысты зейнетақы, базалық зейнетақы төлемдері;
мемлекеттік базалық әлеуметтік жәрдемақы: мүгедектігі, асыраушысынан
айырылған жағдай бойынша, жасына байланысты, № 1, № 2 тізім бойынша
мемлекеттік арнайы жәрдемақы) тағайындауды (қайта жаңартуды)
сұраймын.
Міндетті әлеуметтік сақтандырудың қатысушысы болған/болған жоқ
__________________________ қайтыс болған асыраушы міндетті әлеуметтік
сақтандырудың қатысушысы болған/болған жоқ
(қажетінің асты сызылсын)
Ескертпе:
мемлекеттік жәрдемақыға өтініш жазылғанда мүгедектік тобы немесе
асырауындағы жандардың саны көрсетілсін.
Бұрын зейнетақы немесе жәрдемақы басқа негіздемелер бойынша немесе
басқа ведомстводан тағайындалған/тағайындалмаған (қажет емесі сызылып
тасталсын).
Басқа отбасында (қайтыс болған адамның) балалары: бар/жоқ (қажет
емесі сызылып тасталсын).
Бір уақытта әртүрлі мемлекеттік жәрдемақылар алуға құқығым болған
жағдайда қолданыстағы заңнамаға сәйкес өз қалауым бойынша олардың
біреуін ғана алуға құқылы екендігім туралы маған хабарланды.
Төленетін зейнетақы немесе жәрдемақы мөлшерінің өзгеруіне әкеп соғуы
мүмкін барлық өзгерістер туралы, сондай-ақ тұрғылықты жерімнің (оның
ішінде Қазақстан Республикасынан қоныс аударуым), сауалнама
деректерінің, банк деректемесінің өзгеруі туралы Орталық бөлімшесіне
10 күн ішінде хабарлауға міндеттенемін.
Орталықтың бөлімшесіне тапсыратын құжаттардың түпнұсқалығы үшін
құқықтық жауапкершілікті көтеремін.
Өтінішке қоса берілген құжаттардың тізбесі:
Р/с
№
|
Құжаттың атауы
|
Құжаттағы парақтардың саны
|
Ескертпе
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
Төлемді тағайындауға қажетті менің дербес деректерімді жинауға және
өңдеуге келісім беремін
Өтініш берушінің байланыс деректері:
Жұмыс телефоны __________ Ұялы телефон ___________ Е-mail ___________
Өтініш берілген күні: 20__ ж. «___» _________________________________
Өтініш берушінің қолы _______________________________________________
Азамат ___________________________ өтініші № _____________ тіркелген.
Құжаттар қабылданған күн ____________________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(қию сызығы)
Өтініш қоса берілген құжаттармен 20__ жылғы «___» _______ қабылданды,
Өтінішті тіркеген күн: 20__ ж. «___» ________________________________
(қызметті алу күні өтінішті Орталық бөлімшесінде тіркеген күннен
бастап 10 (он) жұмыс күні): 20__ ж. «___» ___________________________
Зейнетақы немесе жәрдемақы тағайындау үшін қажетті құжаттың
(құжаттардың) жоқтығы анықталған жағдайда, мемлекеттік қызмет көрсету
мерзімі қолданыстағы заңнамаға сәйкес ұзартылады.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
құжаттарды қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы
Төленетін зейнетақы немесе жәрдемақы мөлшерінің өзгеруіне әкеп
соғуы мүмкін барлық өзгерістер туралы, сондай-ақ тұрғылықты жерімнің
(оның ішінде Қазақстан Республикасынан тыс жерге шығу), сауалнама
деректерінің, банк деректемесінің өзгеруі туралы Орталық бөлімшесіне
хабарлауға міндеттенемін.
Дәйексіз мәліметтер мен жасанды құжаттарды ұсыну үшін
жауапкершілік туралы ескертілдім ____________________________________
Өтініш берушінің Т.А.Ә. және қолы _____________________________
Достарыңызбен бөлісу: |
