Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмекті

Мемлекеттік атаулы

әлеуметтік көмекті

тағайындау және төлеу

қағидаларына

1-қосымша

(елді мекені, ауданы, облысы)

_________________________________________________

(елді мекені, ауданы)

_________________________________________________

(көше, үй және пәтер №, телефон)

мекенжайы бойынша тұратын

_________________________________________________

(өтінiш берушінің тегi, аты, әкесінiң аты (ол болған кезде))

жеке куәлік № ____________________________________

берiлген күнi _____________________________________

ЖСН ____________________________________________

Банк деректемелері:

банктің атауы ____________________________________

банк шотының № _________________________________

жеке шотының № _________________________________

қызмет түрі ______________________________________

Өтініш

Менің отбасыма атаулы әлеуметтік көмек тағайындауды сұраймын.

Өтінішке белгіленген үлгідегі құжаттарды − 3 данадағы 2 − 4-қосымшаларды қоса ұсынамын.

Мемлекеттiк атаулы әлеуметтік көмектi тағайындау үшін қажетті менің дербес деректерімді жинауға және өңдеуге келісім беремін.

Өзгерістер пайда болған жағдайда олар туралы он жұмыс күні ішінде хабарлауға міндеттенемін.

Жалған ақпарат пен дәйексіз (жасанды) құжаттар бергенім үшін жауапқа тартылатыным туралы ескертілді.

Менің табыстарымды (менің отбасымның табыстарын) Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің Зейнетақы төлеу жөніндегі мемлекеттік орталығының базасындағы деректермен салыстырып тексеруге, сондай-ақ ақпараттық жүйедегі заңмен қорғалатын құпияларды қамтитын мәліметтерді қолдануға келісемін.

(Өтініш берушінің қолы)

20 __ жылғы «___»__________ құжаттар қабылданды

__________________________________

(құжаттарды қабылдаған адамның тегi, аты, әкесінiң аты (ол болған кезде) және қолы)
Отбасының тiркеу нөмiрi ___________________________________________

Өтініш қоса берілген құжаттармен учаскелік комиссияға 20___жылғы «__» _________ берілді.

20___жылғы «___»________ қабылданды.

Құжаттарды қабылдаған учаскелік комиссия мүшесінің тегi, аты, әкесінiң аты (ол болған кезде) және қолы _________________________________________;

уәкілетті органның ауыл, ауылдық округ әкімінен құжаттарды қабылдаған күні туралы белгісі 20__жылғы «__» _______, құжаттарды қабылдаған адамның тегi, аты, әкесінiң аты (ол болған кезде), лауазымы, қолы_________________________________________________________________; _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

(қию сызығы)

Жалған ақпарат пен дәйексіз (жасанды) құжаттар бергенім үшін жауапқа тартылатыным туралы ескертілді.

Менің табыстарымды (менің отбасымның табыстарын) Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің Зейнетақы төлеу жөніндегі мемлекеттік орталығының базасындағы деректермен салыстырып тексеруге, сондай-ақ ақпараттық жүйедегі заңмен қорғалатын құпияларды қамтитын мәліметтерді қолдануға келісемін.

Өтiнiш берушінің қолы ___________________

Азамат _______________ өтініші _____ дана қоса берілген құжаттармен, отбасының _________ тiркеу нөмiрiмен 20 __ жылғы «___»_____________ қабылданды.
Құжаттарды қабылдаған адамның тегi, аты, әкесінiң аты (ол болған кезде), лауазымы, қолы________________________________________________________

Мемлекеттік атаулы

әлеуметтік көмекті

тағайындау және төлеу

қағидаларына

2-қосымша

Нысан
Отбасының тіркеу нөмірі ____________

_________________________________ ____________________________

(Өтініш берушінің тегі, аты, (мекенжайы, тел.)

әкесінің аты (ол болған кезде))

Өтініш берушінің қолы ______________ Күні _____________

Учаскелік комиссия мүшесінің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде) ______________________________________________________________________

(қолы)

Мемлекеттік атаулы

әлеуметтік көмекті

тағайындау және төлеу

қағидаларына

3-қосымша

Нысан

Отбасының тіркеу нөмірі ____________

алған табыстары туралы мәліметтер

____________________________ _______________________________

(Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)) (мекенжайы, тел.)

Жалған ақпарат пен дәйексіз (жасанды) құжаттар бергенім үшін жауапқа тартылатыным туралы ескертілді.

* Табыстардың сомасын растайтын құжаттар (жұмыс орнынан аударылған жалақысы туралы анықтама, зейнетақының немесе жәрдемақының сомасы жазылған зейнетақы немесе жәрдемақы алушы куәлігінің көшірмесі не әлеуметтік төлемдердің мөлшері туралы анықтама, шарттың көшірмесі немесе табыс сомасы көрсетілген орындалған жұмыстар туралы акті; аударылған алименттер, шәкіртақылар және өзге де табыс түрлері туралы ұйымның анықтамасы) өтініш берушінің отбасы мүшелерінің алған табыстары туралы мәліметтерге қоса беріледі.

Өтініш берушінің қолы _______________________

Күні _______________________________________

Мемлекеттік атаулы

әлеуметтік көмекті

тағайындау және төлеу

қағидаларына

4-қосымша

Нысан
Отбасының тіркеу нөмірі ____________
Жеке қосалқы шаруашылығының бар-жоғы туралы мәліметтер

(табыстарды есептеу үшін)

______________________________ _______________________

(Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)) (үйінің мекенжайы, тел.)

Өтініш берушінің қолы _____________________________

Күні ______________________
Кент, ауыл, ауылдық округ әкімі немесе

жеке қосалқы шаруашылықтың көлемі

туралы мәліметтерге қол қоюға уәкілетті

органның өзге де лауазымды адамының тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)

_______________ ___________________

(қолы) (тегі)

Мемлекеттік атаулы

әлеуметтік көмекті

тағайындау және төлеу

қағидаларына

5-қосымша

Нысан
_________________________________________________

(елді мекені, ауданы, облысы)
уәкілетті органға

_________________________________________________

(елді мекені, ауданы)

_________________________________________________

(көше, үй және пәтер №, телефон)

мекенжайы бойынша тұратын

_________________________________________________

(өтінiш берушінің тегi, аты, әкесінiң аты (ол болған кезде))

берiлген күнi _____________________________________

ЖСН ____________________________________________

Банк деректемелері:

банктің атауы ____________________________________

банк шотының № _________________________________

жеке шотының № _________________________________

қызмет түрі ______________________________________

(Қағидалардың 7-тармағында көзделген жағдайларда)

Менiң отбасым _____________ адамнан тұрады.

Мемлекеттiк атаулы әлеуметтік көмектi тағайындау үшін қажетті менің дербес деректерімді жинауға және өңдеуге келісім беремін.

Мен бұдан бұрын Қағидаларға 2 − 4-қосымшаларда көрсеткен өткен тоқсанға мәліметтерде өзгерістер болған жоқ.

Өзгерiстер пайда болған жағдайда олар туралы он жұмыс күні ішінде хабарлауға міндеттенемін.

Жалған ақпарат пен дәйексіз (жасанды) құжаттарды бергенім үшін жауапқа тартылатыным туралы ескертілді.

Менің табыстарымды (менің отбасымның табыстарын) Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің Зейнетақы төлеу жөніндегі мемлекеттік орталығының базасындағы деректермен салыстырып тексеруге, сондай-ақ ақпараттық жүйедегі заңмен қорғалатын құпияларды қамтитын мәліметтерді қолдануға келісемін.
20 __ жылғы «___»_____________ _____________________

(өтініш берушінің қолы)

20__ жылғы «___»____________ құжаттар қабылданды _________________________________

(құжаттарды қабылдаған адамның тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде))

Отбасының тіркеу нөмірі _________

Өтініш учаскелік комиссияға

20_ жылғы «_____» _________ берілді.

20_ жылғы «_____»________ қабылданды

Құжаттарды қабылдаған учаскелік комиссия мүшесінің тегi, аты, әкесінiң аты (ол болған кезде) және қолы _________________________________________;

уәкілетті органның ауыл, ауылдық округ әкімінен құжаттарды қабылдаған күні туралы белгісі 20__жылғы «__» _______, құжатты қабылдаған адамның тегi, аты, әкесінің аты (ол болған кезде), лауазымы, қолы_________________________________________________________________;

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

(қию сызығы)

Өзгерiстер пайда болған жағдайда олар туралы он жұмыс күні iшiнде хабарлауға мiндеттенемiн.

Жалған ақпарат пен дәйексіз (жасанды) құжаттарды бергенім үшін жауапқа тартылатыным туралы ескертілді.

Менің табыстарымды (менің отбасымның табыстарын) Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің Зейнетақы төлеу жөніндегі мемлекеттік орталығының базасындағы деректермен салыстырып тексеруге, сондай-ақ ақпараттық жүйедегі заңмен қорғалатын құпияларды қамтитын мәліметтерді қолдануға келісемін.

Өтініш берушінің қолы ___________________

Азамат _______________ өтініші _____ дана қоса берілген құжаттармен, отбасының _________ тіркеу нөмірімен 20 __ жылғы «___»_____________ қабылданды.

Мемлекеттік атаулы

әлеуметтік көмекті

тағайындау және төлеу

қағидаларына

6-қосымша

Нысан
Мемлекеттік органдардың және (немесе) ұйымдардың ақпараттық

жүйелеріне сұрау салу

1) жеке басын куәландыратын құжатты;

2) өтініш берушінің және отбасы мүшелерінің тұрақты және бірге тұратын жері бойынша тіркелгені туралы;

3) барлық балалары Қазақстан Республикасында туған жағдайда (2007 жылғы 13 тамыздан кейін туған балалары бойынша) өтініш беруші балаларының ЖСН-і бойынша тууын тіркеу туралы;

4) өтініш берушінің (Қазақстан Республикасының аумағында 2008 жылғы 1 маусымнан кейін тіркелгендер) неке қиюын (некені бұзуын) тіркеу туралы;

5) табыстары туралы (жалақы және әлеуметтік төлемдер);

6) шәкіртақының бар-жоғы және оның мөлшері туралы;

7) балаға қамқоршылықты (қорғаншылықты) белгілеу туралы;

8) жеке қосалқы шаруашылықтың бар-жоғы және саны туралы;

9) кәсіпкерлік қызметтен түскен табыстар туралы;

10) дара кәсіпкердің мәртебесі туралы мәліметтерді алу үшін сұрау салуды қалыптастырады.

Мемлекеттік органдардың және (немесе) ұйымдардың АЖ-дан және ЕДБ АЖ-дан сұрау салынған мәліметтерді растайтын электрондық құжаттар тиісті мемлекеттік органдардың және (немесе) ұйымдардың электрондық-цифрлық қолтаңбасымен, ЕДБ-мен, сондай-ақ уәкілетті органның атаулы әлеуметтік көмек тағайындауға сұрау салуды жүзеге асырған Орталық бөлімі немесе Халыққа қызмет көрсету орталығы маманының электрондық-цифрлық қолтаңбасымен куәландырылады.

Ескертпе: аббревиатуралардың толық жазылуы:

1. 
   АЖ – ақпараттық жүйе;
   
2. 
   ЕСБ АЖ – екінші деңгейдегі банктердің ақпараттық жүйесі;
   
3. 
   ЖСН – жеке сәйкестендіру нөмірі.
   

Мемлекеттік атаулы

әлеуметтік көмекті

тағайындау және төлеу

қағидаларына

7-қосымша

Нысан

ХҚО

№ ______ хабарлама

Құжаттар:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________ себебі бойынша қайтарылды. (себебін көрсету)
Хабарлама жауапты адамның ЭЦҚ-мен куәландырылған

_______________________________________________ _________________

(жауапты адамның лауазымы) (Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде))

Мемлекеттік атаулы

әлеуметтік көмекті

тағайындау және төлеу

қағидаларына

8-қосымша

Нысан
Учаскелік комиссияның №__ қорытындысы

20__жылғы_______ ___________

(өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде))

өтінішін және оған қоса берілген құжаттарды қарап,

______________________________________________________________________ (ұсынылған құжаттардың және (немесе) өтініш берушінің материалдық жағдайын тексеру нәтижелерінің)

негізінде отбасына (адамға) мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек берудің_________________________________________________________ туралы

(қажеттілігі, қажет еместігі туралы)

қорытынды шығарады.
Комиссия төрағасы: __________________ ________________________

Комиссия мүшелері: __________________ ________________________

__________________ ________________________

__________________ ________________________

___________________ _______________________

(қолдары) (тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)

Мемлекеттік атаулы

әлеуметтік көмекті

тағайындау және төлеу

қағидаларына

9-қосымша

Нысан
Өтініш берушінің (отбасының) материалдық жағдайын тексеру

АКТІСІ

_______________________________

(елді мекен)

1. Өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)______________

2. Тұрғылықты жерінің мекенжайы ____________________________________

______________________________________________________________________

2. 
   Отбасы құрамы (отбасында нақты тұратындар есепке алынады) ______ адам, оның ішінде:
   

Еңбекке қабілетті барлығы _______адам.

Жұмыспен қамту органдарында жұмыссыз ретінде тіркелгені _____ адам.

«Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек туралы» Заңның 2-бабы 2-тармағының 2) тармақшасында көзделген себептер бойынша жұмыспен қамтылмағандары _____адам.

Жұмыспен қамтылмаудың басқа да себептері (іздеуде, бас бостандығынан айыру орындарында) ______ адам.

Кәмелетке толмаған балалардың саны _____ адам, оның ішінде:

мемлекеттің толық қамтамасыз етуімен оқитындар ________адам;

ақылы негізде жоғары және орта оқу орындарында оқитындар ____ адам,

оқудың бір жылдық құны ______ теңге.

4. Баспана жағдайы (жатақхана, жалдамалы, жекешелендірілген тұрғын үй, қызметтік тұрғын үй, тұрғын үй кооперативі, жеке тұрғын үй немесе өзге де – қажеттісін көрсету)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Бөлмелердің саны____________________________________________________

Тұрғын үйді ұстауға жұмсалатын шығыстар_____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Мыналардың:

автокөліктің (маркасы, шығарылған жылы, құқық белгілейтін құжат, оны пайдаланудан түсетін табыс)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

өзге де тұрғын үйдің қазіргі уақытта тұратын баспанадан басқа (оны пайдаланудан түскен табыс)

___________________________________________________________________________________________________________________________________ бар-жоғы;

6. Бұрын алған көмегі туралы мәліметтер (нысаны, сомасы, көзі)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Отбасының өзге де табыстары (нысаны, сомасы, көзі):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Ата-аналардың балалар тәрбиесіне қатысуы:

мектеп керек-жарағымен, киіммен, аяқ киіммен қамтамасыз етілуі_________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Санитариялық-эпидемиологиялық тұру жағдайлары_____________________

______________________________________________________________________

Комиссия мүшелері: ____________________________

_______________________ ________________________

_______________________ ________________________

_______________________ ________________________

(қолы) (Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде))

Жасалған актімен таныстым: __________________________________________

өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде) және қолы
Тексеру жүргізуден бас тартамын ______________өтініш берушінің (немесе отбасы мүшелерінің біреуінің) тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде) және қолы, күні

_______________________________________________________________________

 (өтініш беруші тексеру жүргізуден бас тартқан жағдайда толтырылады)

Мемлекеттік атаулы

әлеуметтік көмекті

тағайындау және төлеу

қағидаларына

10-қосымша

Нысан
Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмекті

тағайындау немесе тағайындаудан бас тарту туралы

Отбасының тіркеу нөмірі: _________________________________________

Өтініштің күні/нөмірі: _____________________________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)_______________

Жүгінген күн: ________________________________________________

ЖСН: ___________________________________________________________

Тұрғылықты жерінің мекенжайы: ___________________________________

Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмекті тағайындау үшін есептеу:

Отбасындағы адам саны: ___________________________________________

1._____________________________________ теңге

2. _____________________________________теңге

3. _____________________________________теңге

Отбасының бір тоқсандағы жиынтық табысы барлығы ________ теңге

Отбасының орташа айлық табысы: ________ теңге

Шешім:

______________________________________________________________________

_____________________________________________ сомасында тағайындалсын.

(санмен және жазбаша)

2. 
   _________________________________________________________________
   

_________________________________________________________________себебі

бойынша тағайындаудан бас тартылды.

Уәкілетті органның маманы ______________________________________________________________________

(Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)) (қолы)
Уәкілетті органның басшысы ______________________________________________________________________

(Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде) (қолы))

Мемлекеттік атаулы

әлеуметтік көмекті

тағайындау және төлеу

қағидаларына

11-қосымша

Нысан
Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмекті

тағайындау немесе тағайындаудан бас тарту туралы

№ ______ хабарлама

Өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)_______________

Өтініш берушінің туған күні ________________________________________
Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек _______ адамға _____________ бастап________________ қоса алғанда _____________ теңге мөлшерінде ________________ тағайындалды.

____________________________себебі бойынша мемлекеттік атаулы әлеуметтік

(себебін көрсету)

көмек тағайындаудан бас тартылды.

_____________________________________________________________________

Атаулы әлеуметтік көмекті тағайындаудан бас тарту себебіне байланысты құжаттарды қайтару күні 20____жылғы «____» ______________

_____________________________________________________________________