127
Форма 1
____________________________________________________________________________
наименование предприятия
газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ИНСТРУКТАЖА
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения ________________________________________________
3.
Профессия, специальность ______________________________________
4. Цех _________________________________________________________
5. Отдел _______________________________________________________
6. Дата сдачи экзаменов___________________________________________
7. Вводный инструктаж провел ____________________________________
(фамилия, инициалы, должность инструктирующего)
__________________________________________________________________
(подпись инструктирующего, дата)
___________________________________________________________________
(подпись инструктируемого, дата)
8. Отметка о прохождении первичного
инструктажа на рабочем месте
Дата
инструкта
жа
Профессия,
должность
инструктируемого
Причина
первичног
о
инструкта
жа
Номер
карты
инструкци
и, ее
наименова
ние
Фамилия
,
инициал
ы.
Должнос
ть
Роспись
Инстру
ктирую
щего
Инстру
ктируе
мого
128
Форма 2
ЖУРНАЛ
регистрации инструктажа на рабочем месте
__________________________________________________________________
(цех, участок, бригада, служба, лаборатория)
Начат _____________________ 201_ г.
Окончен ___________________ 201_ г.
Последующая
страница журнала
Дата
Ф.И.О.
инструктируемого
Год
рождения
Профессия,
должность
инструктируемого
Вид
инструктажа
(первичный,
на рабочем
месте,
повторный,
внеплановый)
Причина
проведения
внепланового
инструктажа
1
2
3
4
5
6
Фамилия,
инициалы,
должность
инструктирующ
его
Подпись
Стажировка на рабочем месте
инструктиру
ющего
инструктиру
емого
Количество
смен (с…
по…)
Стажировку
прошел
(подпись
рабочего)
Знания
проверил,
допуск к
работе
произвел
(подпись,
дата)
7
8
9
10
11
12
129
Форма 3
____________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения: 5 лет
ЖУРНАЛ
регистрации нарядов-допусков на производство газоопасных работ
Начат _____________ 201_ г.
Окончен ___________ 201_ г.
Номер
наряда
Дата
выдачи
наряда
Ф.И.О.
выдавшего
наряд
Занимаемая
должность
Адрес
места
проведения
работы и
ее характер
Расписка в
получении
наряда и
дата
Отметка о
выполненных
работах и
возвращении
наряда
130
Форма 4
_____________________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
ЖУРНАЛ
учета газоопасных работ, выполняемых без нарядов-допусков
№
пп
.
Дат
а
Ф., и., о.
руководите
ля работ
Занимаем
ая
должност
ь
Адрес
места
работ
ы
Состав
бригад
ы (ф.,
и., о.)
Вид
выполняем
ых работ
Расписка
в
получен
ии
задания
Отметка о
выполнен
ии
задания
131
Форма 5
_____________________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
ЖУРНАЛ
учета принятого в эксплуатацию газового оборудования жилых домов
(на сжиженном нефтянном газе)
Начат _____________ 201_ г.
Окончен ___________ 201_ г.
№
п
п.
Дата
прием
ки
Адр
ес
№
до
ма
Количес
тво
квартир
Дат
а
пус
ка
газа
Плиты бытовые, шт. (тип, марка,
ГОСТ, ТУ)
Водонагрева
тели
проточные,
шт. (марка,
тип)
2-
конфороч
ные
3-
конфороч
ные
4-
конфороч
ные
Продолжение формы 5
Отопительные приборы и аппараты, шт.
(тип, марка, ГОСТ, ТУ)
Прочие приборы, шт. (тип, марка, ГОСТ,
ТУ)
Малометражные
котлы
Печные
горелки
Холодильник