39
ҚОРДЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚЫЗМЕТТЕРГЕ ЖӘНЕ ДӘРІ-ДӘРМЕККЕ
ЖҰМСАЛАТЫН ШЫҒЫНДАРДЫ ӨТЕУ ШАРТТАРЫ
21)
Медициналық қызметтер көрсету орналасқан/тіркелген
орнына байланысты бола ма?
МӘМС
пакеттерінің
ауқымында
медициналық
қызметтер
сақтандырылған азаматтың орналасқан немесе тіркелген орнына
қарамастан, Қазақстан Республикасының барлық аумағында
көрсетіледі. МӘМС жүйесіне елдің шекарасынан тыс көрсетілетін
медициналық қызметтер кірмейді.
22)
МӘМС
жүйесінде
санаториялық-курорттық
емдеу
қарастырыла ма?
Жоқ, санаториялық-курорттық емдеу қарастырылмайды. Алайда,
әлеуметтік
медициналық
сақтандыру
ауқымында
сақтандыру
қаражатының есебінен бірқатар аурулар (инсульт, инфаркт, онкология,
транспотология)
бойынша
реабилитациялық
көмекті
кеңейту
қарастырылған.
23)
Медициналық сақтандыру дәрігердің дәрі-дәрмектерді
жазып беруіне, анализдер тапсыруға жұмсалатын шығындарды
өтей ме, 100%-қ өтеу қандай ауруларға қатысты болады?
Бүгінгі таңда мемлекет халыққа тегін берілетін дәрі-дәрмек
құралдарының тізілімін белгіледі. МӘМС пакетінің ауқымында бұл
тізілім сақталып қана қоймайды, сондай-ақ кеңейтіледі.
Қордың дәрігер жазып берген дәрі-дәрмектерге, зертханаға
анализдер тапсыруға жұмсалатын шығындар клиника немесе зертхана
мен Қордың арасында келісім-шарт жасалған жағдайда ғана Қордың
қаражаты есебінен өтеледі.
24)
МӘМС ауқымында өздігінен сатып алынған техникалық
реабилитациялау
құралдарына
(есту
аппараттары,
мүгедек
арбалары) жұмсалған шығындар өтеле ме?
Өздігінен сатып алынатын техникалық құралдарға жұмсалған
шығындарды Қор өтемейді.
25)
Стоматологиялық қызметтер МӘМС пакетіне кіре ме?
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде
медициналық көмек тізіліміне кіреді:
балалар мен ересектерге шұғыл стоматологиялық көмек (қатты
ауыру): ауруды басу, препараттау және пломбы қою (химиялық қатайған
композиттік материалдардан), ауруын басу арқылы тіс жұлу,
периостотомия, абсцесстерді ашу;
маманның жолдауы бойынша балалар мен жүкті әйелдерге
жоспарлы стоматологиялық көмек көрсету (ортодонтиялық және
40
ортопедиялықтан көмектен басқасы), соның ішінде ауруын басу арқылы
тіс
жұлу,
препараттау
және
химиялық
қатайған
композиттік
материалдардан жасалған пломбы қою;
тіс-жақ
аномалиясын
кетіруге
арналған
аппаратты
(ортодонтиялық пластинка) пайдалану арқылы туа біткен жақ-бет
патологиясы бар балаларға ортодонтиялық көмек көрсету.
26)
Стационарлық емдеу кезінде болмаған дәрі-дәрмекті өзі
сатып алуға жұмыскерге дәрі-дәрмекке жұмсаған шығындарын Қор
өтей ме?
Қор сақтандырған стационарлық емдеу үшін төлем толық
көлемде өтеледі. Емделуші өз қаражаты есебінен дәрі-дәрмекті
сатып алуы тиіс. Қандай да бір дәрі-дәрмек болмаған жағдайда дәрігер
және медициналық ұйым аталған дәрі-дәрмектің алмастырғыштарын
қамтамасыз етуі тиіс.
27)
Экстракорпоралдық ұрықтандыру (ЭКҰ) МӘМС пакетіне кіре
ме?
ЭКҰ рәсімі МӘМС медициналық көмек пакетіне кіреді. Рәсімді
көрсетімдер бойынша белгіленген тәртіпте өтуге болады.
28)
Апат кезінде зардап шеккен адамға шұғыл көмек көрсету
үшін медициналық сақтандыру қажет пе?
Жоқ, қажет емес, себебі шұғыл көмек МӘМС жүйесіне
қатысуына қарамастан, барлық азаматтарға көрсетіледі.
29)
МӘМС медициналық көмек көрсету ауқымында не
қарастырылады? Науқаста қосымша шығындар туындамай ма?
Егер емделуші ТМККК және МӘМС ауқымында медициналық көмек
алған кезде емдеу рәсімдері барысындағы медициналық құралдар
медициналық ұйымда болуы тиіс.
Сонымен бірге, профилактикалық екпелер мемлекет елдің барлық
азаматтарына кепілдік беретін медициналық қызметтердің негізгі
пакетіне кіреді.
41
3.
ХАЛЫҚТАН КЕЛІП ТҮСКЕН СҰРАҚТАР
30)
МӘМС ауқымында жарналар есептелетін бола ма және
сәйкесінше медициналық көмек көрсетілетін бола ма:
ҚР-да жұмыс істейтін шетелдіктерге;
еңбек мигранттарына;
дипломатиялық өкілдіктерде, шет елдердің консулдық
мекемелерінде, халықаралық және мемлекеттік ұйымдардың,
шетелдік және қазақстандық МЕҰ-да жұмыс істейтін тұлғаларға?
Ел аумағында үнемі тұратын шетелдіктер мен азаматтығы жоқ
тұлғалар, сондай-ақ оралмандар ҚР азаматтарымен тең дәрежеде
МӘМС жүйесінде құқықтарды пайдаланады және міндеттерді орындайды
(«Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» ҚР Заңының 2
б. 2 т.).
Еңбек мигранттарына медициналық көмек мемлекетаралық
келісім ауқымында көрсетіледі. Мысалы, Еуразиялық кеңістіктегі бес
елдің аумағында (Ресей, Қазақстан, Қырғызстан, Армения және
Беларусь) жедел және шұғыл медициналық көмек тегін негізде
көрсетіледі. Егер осындай келісімдер болмаса, онда еңбек мигранттары
ЕМС ауқымында және айналасындағы адамдар үшін қауіп төндіретін
аурулар кезінде медициналық көмекті тегін алады.
Шетелдік
мемлекеттің
Қазақстан
Республикасында
аккредиттелген
дипломатиялық
және
оларға
теңестірілген
өкілдіктерінде, шетелдік мемлекеттің консулдық мекемелерінде жұмыс
істейтін тұлғалар жалдамылы жұмыскерлер болып мойындалады.
Сондықтан жұмыс беруші олар үшін аударымдарды және (немесе)
жарналарды 2017 жылғы 1 шілдеден бастап оларға есептелген
табыстан 1% мөлшерінде төлеуі тиіс.
ҚР аумағындағы шетелдіктер мен азаматтығы жоқ тұлғалар
ТМККК алуға құқылы («Халықтың денсаулығы және денсаулық сақтау
жүйесі туралы» ҚР Кодексінің 88 б. 5 т.).
31)
Жұмыссыздар, өзін-өзі өнімсіз қамтушылар және елдің
экономикалық белсенді емес халқының басқа санаттары үшін
МӘМС механизмі қандай?
Статистикалық деректер бойынша қазіргі таңда ҚР-да өзін-өзі
өнімсіз қамтушы азаматтар саны 500 мың адамнан асады. Бұл санат
2020 жылға амбулаториялық-емханалық медициналық көмек пакетін ала
алады, ауруханаға жоспалы түрде жатқызуды, яғни адамның өмірі мен
денсаулығына қауіп төндіретін жағдайды ескермегенде.
2020 жылға дейін азаматтардың бұл санаты ТМККК пакетін ала
алды, оған амбулаториялық-емханалық медициналық көмек, шұғыл
көмек және профилактикалық екпелер кіреді. Азаматтардың осы санаты
(МӘМС жүйесіне төлемдер енгізбейтін азаматтар) үшін жоспарлы
стационарлық көмек ақылы негізде жүргізілетін болады.
42
Бұл ретте азаматтардың бұл санатына МӘМС жүйесінде
медициналық көмек алу құықығын алу үшін мынадай мүмкіндік
берілетін болады:
жұмысқа орналастыру үшін тұрғылықты орны бойынша Халықты
жұмыспен қамту орталығына жүгіну немесе жұмыссыз ретінде тіркелу
қажет, бұл жағдайда ол үшін жарналарды сәйкесінше жұмыс беруші
немесе мемлекет төлейтін болады;
салық органдарында жеке кәсіпкер ретінде тіркеліп,
жарналарды өз бетінше аударуы тиіс – 2017 жылғы 1 шілдеден бастап
2 АЕА-дан 5% мөлшерінде;
Қорға 1 АЕА-дан 5% мөлшерінде жарналарды өз бетінше
аудару 2018 жылғы 1 қаңтардан бастап екінші деңгейлі банктер
немесе «Қазпошта» АҚ бөлімшелері арқылы төленеді.
Азамат халықтың өзін-өзі қамтушы санатына ауысқан жағдайда
қосарланған сақтандыру қолданылмайды. Себебі ол жеке кәсіпкер
ретінде тіркеледі, бұл ақпарат салық органдарында бейнеленеді және
Қорға келіп түседі. Егер азамат жұмыссыз болса, содан кейін өз
мәртебесін өзгертсе, онда сәйкесінше мемлекет жарналарды төлеуді
тоқтатады.
32)
Маусымдық сипаттағы немесе тұрасыздық сипатындағы
жұмыстарды істейтін азаматтардың табысы қалай ескерілетін
болады?
Маусымдық жұмыс істеген кезде жұмыскер үшін жарналарды оған
есептелген табыстан жұмыс беруші Қорға аударатын болады, ал жұмыс
тоқтап тұрған (болмаған) кезде маусымдық жұмыс істейтін жұмыскер 1
АЕА-дан 5% мөлшерінде өз бетінше аударатын болады. Жұмыс
болмаған кезеңде жұмыскерге мынадай құқықтар беріледі:
жұмысқа орналастыру үшін тұрғылықты орны бойынша Халықты
жұмыспен қамту орталығына жүгіну немесе жұмыссыз ретінде тіркелу,
бұл жағдайда ол үшін жарналарды сәйкесінше жұмыс беруші немесе
мемлекет төлейтін болады;
Қорға 1 АЕА-дан 5% мөлшерінде жарналарды өз бетінше
аудару 2018 жылғы 1 қаңтардан бастап екінші деңгейлі банктер
немесе «Қазпошта» АҚ бөлімшелері арқылы төлеу.
33)
Ауысым кезінде жұмыс орнынан уақытша алшақтаған
жағдайда МӘМС ауқымында медициналық қазметтер пакеті әрекет
ететін бола ма?
Соңғы жарнаны енгізген сәттен бастап 3 ай ішінде жұмыскердің
МӘМС жүйесінде медициналық көмек алу құқығы сақталады. Алайда,
бұл ретте 3 ай үшін жарналарды төлеу міндеттемесі берешек ретінде
сақталады.
43
34)
Жұмыс істейтін зейнеткерлер Қорға жарналар төлейтін бола
ма?
Жоқ, зейнеткерлер үшін жарналарды мемлекет төлейтін болады.
олар жұмы істеген жағдайда жұмыс беруші олар үшін жарналар
төлеуден босатылады.
35)
Зиянды жағдайларда жұмыс істейтін жұмыскерлер үшін
аударымдарды төлеген кезде жеңілдіктер бар ма?
МӘМС туралы заңда барлық жұмыс істейтін халық үшін
жарналардың бірыңғай өлшемдері тағайындалған. Жұмыскерлердің
Қорға төлеу үшін жарналарының мөлшері: 2019 жылғы 1 қаңтардан
бастап – жарналар есептелетін нысандардан 1%; 2020 жылғы 1
қаңтардан бастап – жарналар есептелетін нысаннан 2%.
Зиянды жағдайларда жұмыс істейтіндер үшін аударымдарды
төлеген кезде жеңілдіктер қарастырылмаған.
36)
Егер сақтандырылған азамат бір жыл бойы өзінің
аударымдарының сомасын пайдаланбаса, олар келесі жылға
ауыса ма?
Жоқ Бұл ынтымақтастық сақтандыру жүйесі екенін тағы да атап
өткен жөн. Мемлекет, жұмыс беруші, азаматтар төлейтін жарналар
Қордың активі болып табылады. Олар сол жылы көрсетілген
медициналық қызметтерді төлеу үшін жұмсалады.
Адам сақтандыру сыйақысының қандай сомасын төлегені маңызды
емес. Бірінші кезекте, ол МӘМС пакетіне кіретін медициналық
қызметтерді алу құқығын қажет болу шамасына қарай пайдаланады.
Сақтандырылған азаматтардан келіп түскен барлық жарналар мен
аударымдар осы мақсат үшін пайдаланылады.
37)
Егер сақтандырылған азаматтың аударымдары оның
емдеуінің ақысын төлеу үшін жетпесе, ол жетпеген соманы өзі
төлеу керек пе?
Жоқ МӘМС жүйесінде сақтандырылған азаматтар үшін қаржылық
шектеулер мен лимит жоқ. мысалы, өзін-өзі қамтушы азамат ай сайын
1414 теңге төлеуі мүмкін, бірақ бұл ретте ол құны бірнеше миллион
теңгені құрайтын стационарлық емдеуді қабылдай алады.
44
4.
ЖҰМЫС БЕРУШІЛЕРДЕН КЕЛІП ТҮСКЕН СҰРАҚТАР
38)
Неліктен жұмыс берушілер МӘМС жүйесіне қатысуы тиіс?
Медициналық сақтандыру жұмыскерлерге олардың табыстарына
қарамастан, медициналық көмектің толық көлемін, соның ішінде
жоспарлы стационарлық көмекті және дәрілік қамтамасыздандыруды,
сондай-ақ жоғары мамандандырылған медициналық қызметтерді,
реабилитациялық қолдауды, консультациялық-диагностикалық көмекті,
медбикелік күтімді алуға мүмкіндік береді.
Медициналық сақтандыруды енгізудің негізгі пайдасы – бұл
жұмыскерлердің
уақытша
жұмыспен
қамтылмауы
салдарынан
өндірістегі шығындардың төмендеуі.
Сонымен, статистикалық деректер бойынша, Қазақстанда 2,6 млн.
астам жұмыскерлер жұмыс істеуге уақытша жарамсыздығымен
байланысты сырқаттық парақшалары рәсімделеді. Әр жұмыскер
күнделікті орташа есеппен 12,6 мың теңгеге өнім өндіреді (немесе
қызмет көрсетеді) деп есептесек, онда жұмыс берушілердің жыл
сайынғы шығындары шамамен 370 млрд. теңгені құрайды.
Сондықтан экономикасы дамыған, еңбек өндіргіштігі жоғаоы
елдерде (Франция, Германия, Корея, Жапония) міндетті медициналық
сақтандыру үлгісін таңдайда, себебі бұл үлгі шығындарды төмендетеді,
өндірістің өсімін қамтамасыз етеді және кәсіпорынның пайдасын
ұлғайтады.
39)
Жұмыс беруші МӘМС жүйесіне аударған аударымдарын
бақылай ала ма?
Жұмыс берушінің сұратуы бойынша Қор оған қызметкерлердің
мәртебесі
(сақтандырылған
немесе
сақтандырылмаған)
және
сұратылатын кезең ішінде енгізілген сома туралы ақпарат беруі мүмкін.
Сонымен бірге, жұмы беруші Қордың қызметін қоғаидық бақылауға
қатыса алады, бұл ретте ол:
Қордың Қоғамдық кеңесінің мүшесі болуы мүмкін – қызметтің
айқындығын қамтамасыз етуі мүмкін;
кәсіби қауымдастықтың мүшесі болуы мүмкін – стандарттарды
қарастыруға және тарифтерді бекітуге қатысуы мүмкін.
40)
Жұмыс берушілер өз жұмыскерлері үшін медициналық
ұйымды таңдай ала ма?
Жоқ, таңдай алмайды. МӘМС кезінде жұмыскер медициналық
қызметтерді алу үшін медициналық ұйымды өзі таңдайды.
Жұмыс
берушінің
медициналық
ұйымды
таңдацй
ерікті
медициналық сақтандыру кезінде жүзеге асырылады.
45
41)
Егер жұмыскерлері ерікті сақтандыру есебінен жеке
медициналық компанияларда медициналық қызмет алса, онда
жұмыс берушілерге олар үшін Қорға жарналар енгізу қажет пе?
Жұмыс беруші өз жұмыскерлерінің ерікті медициналық сақтандыру
(ЕМС) туралы шарт жасасады, ол медицинадық көмектің белгілі көлемін
алуды білдіреді. Осы медициналық көмектің көлемі жұмыс берушінің
аударымдарының сомасына байланысты. Жұмыс беруші белгілеген
лимиттен асып кететін ЕМС ауқымындағы медициналық көмек
көрсетілмейді.
ЕМС-пен
салыстырғанда
МӘМС
көрсетілетін
медициналық көмектің көлемдері мен сомаларын шектемейді.
Ерікті медициналық сақтандыру кезінде тапсырыс берушінің (бұл
жағдайда - жұмыс берушінің) жеткізуші көрсететін медициналық
қызметтердің сапасын бақылау мүмкіндігі жоқ. МӘМС жүйесінде Қор
медицинадық көмектің сапасын бақылауды қамтамасыз етеді,
сақтандырылған азаматтардың құқықтары мен мүдделерін қорғайды.
42)
Жұмыс
берушілер
салық
төлеуден
жалтару
үшін
жұмыскерлер санын жасыруы мүмкін бе?
Табысты және «көлеңкелі» еңбекақыларды жасыру тәуекелі салық
төлеуден жалтару үшін кез-келген экономикада туындауы мүмкін. Осы
мәселені шешу үшін бақылаушы органдардың тарапынан күресудің
әртүрлі тәсілдері бар.
Біріншіден, жұмыскер медициналық ұйымға жүгінген кезде жұмыс
берушінің аударымдары (2017 жылдан бастап) және жұмыскердің
өз аударымдары (2019 жылдан бастап) қаншалықты уақтылы
аударылғандығы салыстырылады. Осылайша жұмыскер жұмыс беруші
ол үшін аударған түсімдерді бақылай алады.
Екіншілен, салық қызметі органдары Қорға түскен аударымдар
туралы жекларациялар қабылдайтын болады, соның негізінде бақылау
жүргізіледі және берешек өндіріп алынады.
Жасырын шынайы еңбекақыларға («сұр» еңбекақылар) және
қалған бөлігін хатқалтаға салып беруге келетін болсақ, осындай
жағдаймен салық органдары белсенді түрде күресуде. Олар мынадай
жағдайларда жұмыс берушіге назар аударуы мүмкін:
қызметкерлердің
еңбекақысы
өңір
бойынша
күнелту
минимумынан төмен болса, орташа нарықтың деңгейден төмен
болса (нақты өңір бойынша), орташа салалық еңбекақыдан төмен
болса;
ресми құжаттар бойынша жетекшінің еңбекқасының деңгейі
қатардағы қызметкерлердің еңбекақысынан төмен болса;
еңбекақы «хатқалтаға» салынып берілетіндігі туралы ақпарат
келіп түскен жағдайда (мысалы, жасырын қоңырау шалу);
қызметкердің жаңа жұмыс орнындағы еңбекақысы ескі жұмыс
орнындағы еңбекақысынан айтарлықтай төмен дәрежеде болса, яғни
егер ол жұмысты өзіне тиімсіз жағдайда өзгертсе;
46
несие алу үшін банкке нақты ұйымның шынайы қаржылық
есебіне қарағанда айтарлықтай көп мөлшердегі еңбекақысы көрсетілген
анықтаманы ұсынған кезде;
Егер салық органдарында еңбекақы «хатқалтаға» салынып
төленетіндігіне қатысты дәлелдер пайда болса, онда олар бұл жайтқа
назар
аудармай
қоймайды.
Компания
«хатқалтаға»
салынған
еңбекақыны қандай табыстардан төлейді деген сұрақ туындайды.
Сондай-ақ ұйым үшін «сұр» еңбекақыларды қолданудың келесі
салдары туындауы мүмкін:
салық органдары және өзге органдары еңбекақыны және өзге
міндетті салықтық және өзге төлемдерді есептеуді және аударуды
тексереді;
төлеу үшін салықтар есептеледі, ұйым оларды міндетті түрде
төлеуі тиіс (салық төлеушілер туралы салық органдарында бар
ақпараттың негізінде есептеледі);
салықтарды
әдейі
төлемегені
үшін
өсімпұлдар
мен
айыппұлдар есептеу.
43)
Егер кәсіпорынның өз ведомстволық медициналық
сантарлық бөлімі болса, онда Қорға қосымша аударымдарды
төлеудің не қажеті бар?
Қорға төленетін аударымдар мен дарналар барлығы үшін міндетті
болады және жұмыс берушілер оларды уақтылы төлеуі тиіс.
Медициналық санитарлық бөлімге келетін болсақ, олар да өзге
медициналық ұйымдар сияқты амбулаториялық-емханалық көмек және
стационарлық көмек көрсету үшін Қор өткізетін сайысқа қатысуға,
осылайша қосымша ақша табуға құқылы.
Document Outline - ОСМС КАЗ
- 17.04.19_ОСМС согл Ru-Kz
Достарыңызбен бөлісу: |