| Клиническая картина
Типичным клиническим проявлениям ВС служит боль в грудной клетке, обычно возникающая ночью или в ранние утренние часы, не связанная с физической нагрузкой и купирующаяся приемом нитратов или самостоятельно. Нередко это серии болевых приступов общей продолжительностью 30–60 мин. При этом болевой синдром сопровождается преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ.
Диагностика
В диагностике ВС большое значение имеет ЭКГ в момент приступа стенокардии и при его прекращении. На ЭКГ во время вазоспазма выявляется классическая картина подъема сегмента ST, при этом ангиографически у этих пациентов обычно отмечается преходящий локальный окклюзирующий спазм крупной КА. У некоторых пациентов с ВС при ангиографии обнаруживается выраженный в дистальных отделах артерий субтотальный вазоспазм, который обычно сопровождается депрессией ST на ЭКГ (такая форма обычно характеризуется спазмом мелких артерий и выявляется у пациентов с микрососудистой стенокардией). После прекращения приступа ЭКГ возвращается к норме. У других пациентов во время спровоцированного вазоспазма смещения сегмента ST на ЭКГ не наблюдается, и это сильно затрудняет диагностику [11]. По данным ряда авторов, коронарный спазм наиболее часто ассоциирован именно с депрессией сегмента ST на ЭКГ [4]. Таким образом, ЭКГ-критериями ВС служат подъем или депрессия сегмента ST на ≥0,1 мВ или новое появление отрицательной U-волны, зарегистрированные во время приступа по крайней мере в двух смежных отведениях [12].
Более информативным методом диагностики ВС является холтеровское ЭКГ-мониторирование (ХМ-ЭКГ). У пациентов с ВС только 20–30% эпизодов ишемического изменения сегмента ST при ХМ-ЭКГ сопровождаются болью в грудной клетке, остальные эпизоды коронарного спазма асимптоматичны [12]. Для ВС при ХМ-ЭКГ типично развитие приступов в покое, чаще ночью или в ранние утренние часы, при этом приступы не сопровождаются увеличением ЧСС >5 в минуту (в отличие от стабильной стенокардии напряжения). Кроме того, для ВС характерно очень быстрое смещение сегмента ST в начале приступа и такое же быстрое его исчезновение после окончания вазоспазма [2].
Методом, позволяющим визуализировать вазоспазм, является КАГ (рис. 2). Вазоспазм – это уменьшение диаметра просвета коронарной артерии от 75 до 99% (по разным данным, >50%) по сравнению с диаметром после инъекции нитроглицерина, при этом чаще всего на ЭКГ появляется подъем сегмента ST [8]. Важно дифференцировать вазоспазм от физиологической вазоконстрикторной реакции, при которой наблюдается уменьшение диаметра просвета КА до 10–30%, которое развивается у здоровых людей при активации симпатической нервной системы, например, в ответ на охлаждение или как проявление спастической реакции на коронарный проводник. Коронароспазм может быть локальным (в пределах одного сегмента КА), диффузным (в смежных сегментах КА) и мультисосудистым (в нескольких сосудах) [1]. В европейской популяции чаще наблюдается однососудистый вазоспазм, в азиатской – многососудистый. Чаще фокус спазма фиксирован, однако иногда спазм мигрирует по артерии. По локализации коронароспазма лидирует правая коронарная артерия (ПКА), затем – левая коронарная артерия (ЛКА), потом – огибающая артерия [18, 20].
Для диагностики вазоспазма в ходе КАГ можно использовать диагностические пробы, которые подразделяются на разрешающие и провокационные. Разрешающей пробой служит интракоронарное введение нитроглицерина. Однако спонтанный вазоспазм при КАГ обнаруживается редко. К провокационным пробам относятся 2 фармакологические: внутрикоронарное введение алкалоидов спорыньи (эргоновина, эргометрина, метилэргометрина) или ацетилхолина, а также холодовая [погружение руки пациента в холодную воду (5 °С) на 1–2 мин] и гипервентиляционные пробы (форсированное дыхание с частотой 30 в мин в течение 5 мин). При выявлении коронарного спазма проба с гипервентиляцией и холодовая прессорная проба имеют крайне низкую чувствительность [11].
Согласно рекомендациям РКО, ESC, AHA, проведение интракоронарных провокационных проб необходимо рассматривать для идентификации коронароспазма у больных с его клиническими проявлениями, если при ангиографии отсутствуют изменения или определяется нестенозирующий коронарный атеросклероз (класс IIа) [11, 14, 15]. Согласно рекомендациям JCS, эргоновиновый и ацетилхолиновый провокационные тесты показаны пациентам, у которых ВС подозревается на основании симптомов, но не доказана неинвазивными методами обследования, и пациентам с ВС, доказанной неинвазивными методами, у которых медикаментозное лечение неэффективно (класс I–IIа) [12].
Для обеспечения результативности провокационных проб вазодилататоры (антагонисты кальция и нитраты) должны быть отменены за 48 ч до проведения процедуры, за исключением короткодействующих сублингвальных нитратов по потребности. Эргоновин и ацетилхолин вызывают сокращение гладкомышечных клеток в условиях эндотелиальной дисфункции [13]. В ответ на введение эргоновина здоровым людям отмечается умеренный постепенный спазм всех КА, у больных с ВС быстро развивается локальный спазм. Вазоконстрикторы вводятся внутрикоронарно, отдельно в ЛКА и ПКА: эргометрин и эргоновин дробно в возрастающих дозах, начиная с 5 мкг, суммарная доза – до 60 мкг, в 0,9% растворе NaCl в течение 2–5 мин; ацетилхолин в ЛКА 20, 50, 100 мкг (в ПКА 20, 50 мкг) в 5 мл 0,9% раствора NaCl в течение 20 с [12]. КАГ проводят через 1 мин после введения вазоконстрикторов или при появлении симптомов вазоспазма, а также при характерных изменениях на ЭКГ. При проведении пробы с ацетилхолином в правый желудочек помещают электрод временной стимуляции, так как введение ацетилхолина (особенно в ПКА) может вызвать преходящие эпизоды тяжелой брадикардии. Спровоцированным коронароспазмом является уменьшение просвета диаметра КА на >50–90%, сопровождающееся симптомами и/или ишемическими изменениями сегмента ST по сравнению с последующим интракоронарным введением нитроглицерина [4]. Фармакологические пробы противопоказаны при распространенном и многососудистом атеросклерозе или тяжелом поражении ЛКА, сниженной фракции выброса левого желудочка, артериальной гипертензии и аортальном стенозе высокой степени, недавно перенесенном инфаркте миокарда, жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости. Проба с эргоновином также противопоказана при беременности.
Достарыңызбен бөлісу: |
