150
10. Заключение о причинах аварии или несчастного
случая
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи __________________
__________________
__________________
11. Какой организации и какая
оставшаяся работа передана
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи __________________
__________________
__________________
12. Особые замечания ________________________________________________________
13. Технический акт передан: Получил:
1.__________________________ 1.________________________
2.__________________________ 2.________________________
3.__________________________ 3.________________________
4._____________________________ 4._______________________
Подписи __________________
__________________
__________________
151
Форма 17
____________________________________________________________________________
наименование предприятия
газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
ЖУРНАЛ
регистрации аварий и несчастных случаев
Том № _________________________
С № ______________ по № ________
Начат __________________________
Окончен ________________________
Всего листов ____________________
Порядко
вый №
техниче
ского
акта
Дат
а
авар
ии
Вре
мя
авар
ии
Адр
ес
авар
ии
Ф., и., о.
пострадав
шего,
возраст,
занятие
Вид
и
степ
ень
трав
мы
Госпитал
изация
Заключ
ение
комисс
ии о
причин
ах
аварии
Принятые
меры по
предупреж
дению
аварии
Примеч
ание
153
Форма19
_____________________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
5 лет
ЖУРНАЛ
регистрации актов на дымоходы от газовых приборов и печей
Том № _________________________
Начат «__» _______________ 201_ г.
Окончен «__» _____________ 201_ г.
№ пп.
Адрес
объекта
№ дома
№
квартиры
Тип и
количество
приборов
Материал,
из
которого
изготовлен
дымоход
Дата
проверки
дымохода
154
Форма 20
____________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения: 5 лет
ЖУРНАЛ
регистрации согласования строящего объекта
Начат _____________ 201_ г.
Окончен ___________ 201_ г.
№
Дата
согласования
Ф.И.О.
согласования
и подпись
Адрес
Наименование
строящегося
объекта
Результат
согласования