146
Форма 15
_____________________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Справка о количестве и характере неаварийных заявок
ЗА _______________ 201_ г.
№ пп.
Вид заявки
Количество
заявок
Поступило в трест неаварийных заявок, всего
1
Из них:
По внутримодовой газовой сети (сетевого и сжиженного
газа), всего
2.
По бытовым газовым плитам (сетевого и сжиженного газа),
всего
3.
По проточным водонагревателям, всего
В том числе:
а) неисправность автоматики (мембраны, биметаллические
пластинки, пружины, блок крана)
б) повреждение радиаторов (распайка, прогар)
в) нет тяги в дымоходе
г) другие заявки
4.
По емкостным водонагревателям, котлам и печным
горелкам, всего
В том числе:
а) неисправность электромагнитного клапана и блока
автоматики
б) неисправность терморегулятора
в) неисправность термопары
г) нет тяги в дымоходе
д) другие заявки
5.
По баллонным и емкостным установкам сжиженного газа,
всего
В том числе:
а) неисправность редукторов баллонных установок
б) неисправности обвязки «головки» емкости (не связанные
с утечками и прекращением подачи газа)
в) другие заявки
6.
По коммунально-бытовому газовому оборудованию и по
котельным, всего
В том числе:
а) неисправности коммунально-бытового газового
оборудования (плит, кипятильников и др.)
б) неисправности автоматики котельных
в) неисправности узлов редуцирования в котельных (не
связанные с утечками и прекращением подачи газа)
г) другие заявки
По состоянию на ______________ отключено от сети газовых приборов.
147
всего _________________
В том числе:
а) бытовых плит _________________________________________________
б) проточных водонагревателей ____________________________________
в) емкостных водонагревателей и печных горелок _____________________
г) других приборов _______________________________________________
Количество сменных радиаторов, не пригодных для ремонта за ________________ месяц
__________ шт.
Количество отремонтированных радиаторов за _____________________________ месяц
____________ шт.
Количество проточных водонагревателей в тресте по состоянию на ______________ шт.
Причины наиболее массовых заявок:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
«__» ______________ 201_ г.
Главный инженер треста _______________________
подпись
Примечания:
1. Не менее чем по двум видам наиболее массовых заявок в справке указываются причины
этих заявок.
2. В пунктах справки № 1, 2 (в строке «всего») в числителе указывается количество заявок по
сетевому газу, а в знаменателе - количество заявок по сжиженному газу.
3. В пункте № 3 в строке «б» в числителе указывается количество радиаторов с распайкой, а
в знаменателе - количество радиаторов с прогаром.
148
Форма 16
_____________________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
ТЕХНИЧЕСКИЙ АКТ № ________
на аварию (несчастный случай)
Заявка № _______________________
Принята ________________________
Время ____________ (часы, минуты)
Выезд ____________ (часы, минуты)
Город (поселок) _____________________________________________________________
1. Мы, нижеподписавшиеся, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
составили настоящий акт в том, что в доме № ____________ кв. ____________________
по улице (пер.) ______________________________________________________________
принадлежавшем ____________________________________________________________
РЖУ, ведомству
произошла авария (несчастный случай) _________________________________________
___________________________________________________________________________
взрыв, пожар, вспышка, хлопок, отравление
2. Произведено обследование места аварии (несчастного случая):
___________________________________________________________________________
указываются факторы, влияющие на ход обследования причин аварии
___________________________________________________________________________
(несчастного случая)
___________________________________________________________________________
149
___________________________________________________________________________
3. Характеристика газопровода и газового оборудования: распределительный газопровод
(уличный, внутриквартальный, дворовый), вводы, задвижки (стальная, чугунная), глубина
заложения, характеристика противокоррозионной изоляции, год укладки газопровода, кто
производил укладку газопровода, тип оборудования и т.д.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Путь движения газа от места утечки до места обнаружения запаха, м ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Последствия аварии (перерыв в подаче газа, взрыв, несчастный случай и т.д.) ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Сведения о пострадавших
Ф. и. о.
пострадавшего
Возраст
Степень
Место
работы
Кем
работает
Госпитализация
отравления
ожога
7. При обследовании уличного газопровода, помещения и газового оборудования выявлено
__________________________________________________________________
утечка газа в газопроводе,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
приборе, отсутствие тяги в дымоходе и т.п.
8. Что сделано аварийно-диспетчерской службой _______________________________
9. Работа аварийно-диспетчерской службы окончена в
__________ ч ___________ мин «__» _____________ 201_ г.
Достарыңызбен бөлісу: | 
