Науқастану жағдайынан ерікті сақтандыру шарты №23-13/med/16/8 Ақтау қаласы 2016 ж. Бірге

жүктеу 330,5 Kb.

бет	4/5
Дата	16.04.2020
өлшемі	330,5 Kb.
	#29816

1 2 3 4 5

8. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

8.1. Правовые взаимоотношения и ответственность Сторон возникают с момента подписания Сторонами Договора.

8.2. Страховщик (Представитель Страховщика) имеет право:

8.2.1. проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий Договора;

8.2.2. запросить историю болезни и любые другие медицинские сведения о Застрахованном в медицинской организации, оказывающей Застрахованному медицинские услуги;

8.2.3. направлять запросы в соответствующие медицинские и иные компетентные организации по факту страхового случая;

8.2.4. самостоятельно выяснять причины и обстоятельства события, имеющего признаки страхового случая;

8.2.5. требовать от Страхователя (Застрахованного) информацию и документы, необходимые для установления факта страхового случая, обстоятельства его возникновения;

8.2.6. при невозможности получения медицинских услуг у врачей и в медицинских организациях из списка Страховщика (Представителя Страховщика), отказать в страховой выплате, если Застрахованный не предоставил документы, подтверждающие и обосновывающие необходимость получения медицинских услуг или приобретения медицинских препаратов у врачей и/или в медицинских организациях, не указанных в списке Страховщика (Представителя Страховщика);

8.2.7. в случае невыполнения лечебно-профилактическими учреждениями договорных условий в порядке, установленном Договором, изменять список врачей и сеть лечебно-профилактических учреждений (Приложение 3);

8.2.8. совершать иные действия, не противоречащие законодательству Республики Казахстан.

8.3. Страховщик (Представитель Страховщика) обязан:

8.3.1. назначить своего представителя по вопросам организации и предоставления медицинских услуг Застрахованным;

8.3.2. ознакомить Страхователя с условиями, предусмотренными Договором, разъяснить им права и обязанности, возникающие из Договора, программами страхования и перечнем медицинских услуг оказываемых Страхователю (Застрахованным) по Договору;

8.3.3. по запросу Страхователя предоставлять Страхователю отчет по оказанным медицинским услугам Застрахованным с указанием Ф.И.О., суммы, периода и вида медицинских услуг;

8.3.4. организовать, оплатить и контролировать качество медицинских услуг, оказываемых Застрахованному в полном объеме, предусмотренном программой страхования, а также защищать его интересы в пределах Договора посредством предоставления информации о принятых мерах по урегулированию претензий, поступивших со стороны Застрахованных касательно работы и качества медицинских услуг;)

8.3.5. обеспечить контроль над выполнением соответствующих договоров с медицинскими организациями, указанными в Приложении 3 к Договору, на оказание ими услуг Застрахованным согласно условиям Договора, в том числе посредством контроля за выполнением соответствующих планов мероприятий, выработанных совместно Страхователем, Страховщиком и Представителями Страховщика;

8.3.6. обеспечить тайну страхования, в том числе не разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о Застрахованном, Страхователе;

8.3.7. предоставить Страхователю страховую документацию на каждого Застрахованного в течение 10(десяти) рабочих дней со дня подписания Договора.
8.3.8. при утрате/утере личной карточки Застрахованного, Застрахованный должен в течение трех рабочих дней известить об этом Страхователя. В случае утраты/утери личной карточки члена семьи Застрахованного, Застрахованный должен в течение одного рабочего дня известить об этом Страховщика. Утерянные личные карточки признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с Договором. Взамен утраченных Страховщиком в течение 14 (четырнадцать) рабочих дней выдаются новые личные карточки Застрахованным, при этом с Застрахованного взыскивается стоимость ее изготовления в размере 500(пятьсот) тенге (в том числе НДС) безналичным платежом на банковский счет или наличным платежом в кассу Страховщика;
8.3.9. предоставлять Страхователю ежеквартальный отчет по казахстанскому содержанию предоставляемых услуг для расчетов доли казахстанского содержания, с приложением копий подтверждающих документов, а также иную информацию связанную с исполнением Договора по требованию Страхователя;

8.3.10. возместить Страхователю все причиненные ему убытки, вызванные ненадлежащим исполнением условий договора, а также иными неправомерными действиями;

8.3.11. по требованию Страхователя включить в Список Страховщика конкретные медицинские организации, зарекомендовавших себя высоким уровнем обслуживания и качеством предоставляемых медицинских услуг, в течение 30 календарных дней с даты получения соответствующего требования Страхователя;

8.3.12. за свой счет получать и сохранять в полной силе и действии все необходимые Страховщику разрешительные документы, в том числе лицензии, сертификаты и иные разрешения от государственных и иных органов на оказание Услуг по Договору.
8.3.13. обеспечить равные условия и оплату труда для казахстанского персонала по отношению к привлеченному иностранному персоналу.

8.3.14. обеспечить постоянное наличие персонала, достаточного для оказания Услуг по Договору, а также заменить по требованию Страхователя любой персонал Страховщика и/или представителя Страховщика, участвующего в оказании Услуг, который:

- проявили некомпетентность или небрежность при исполнении своих обязанностей, или

- участвуют в деятельности, противоречащей или наносящей вред интересам Страхователя.

8.3.15. выполнять иные обязанности, предусмотренные Договором и законодательством Республики Казахстан.

8.4. Страхователь имеет право:

8.4.1. получать разъяснения по программам страхования, об условиях Договора, порядке предоставления медицинских услуг;

8.4.2. изменять состав списка Застрахованных путем направления письменного уведомления Страховщику. При этом заключается дополнительное соглашение к Договору и производится перерасчет страховой суммы и страховой премии для сотрудников;

8.4.3. требовать надлежащего исполнения условий Договора;

8.4.4. направлять запросы Страховщику по поводу претензий, поступивших со стороны Застрахованных касательно качества медицинских услуг, а также исполнения условий настоящего Договора;

8.4.5. требовать от Страховщика на основании обоснованного и мотивированного ходатайства включения в Список Страховщика конкретные медицинские организации, зарекомендовавших себя высоким уровнем обслуживания и качеством предоставляемых медицинских услуг путем направления соответствующего письма в адрес Страховщика;

8.4.6. Страхователь вправе отказаться от договора страхования в любое время.

8.4.7. совершать иные действия, предусмотренные законодательством Республики Казахстан.
8.5. Страхователь обязан:

8.5.1. осуществлять оплату страховой премии в сроки и в размерах, предусмотренных условиями Договора.

8.5.2. ознакомить Застрахованных с условиями, предусмотренными Договором, разъяснить им права и обязанности, возникающие из настоящего Договора;

8.5.3. ознакомить Застрахованных с программами страхования и перечнем медицинских услуг, оказываемых Страхователю (Застрахованным) по Договору;

8.5.4. при увольнении Застрахованных работников в течение 3 (трех) рабочих дней письменно уведомлять об этом Страховщика с предоставлением всех данных о таких работниках и членов их семей, а также изъять у таких работников и членов их семей страховую документацию и передать вместе с письменным уведомлением Страховщику;

8.5.5. письменно уведомить Страховщика за 14 рабочих дней о дате проведения вакцинации и проф. осмотра для Застрахованных с предоставлением списка Застрахованных и регионов;

8.5.6. подписать Акт выполненных работ ________________

8.5.7. выполнять иные обязанности, предусмотренные Договором и законодательством Республики Казахстан.
8.6. Застрахованный имеет право:

8.6.1. требовать от Страховщика контроля над качеством и объемом оказываемых медицинских услуг медицинскими организациями Представителя Страховщика и ставить Страхователя в известность о качестве предоставляемых медицинских услуг Страховщиком и медицинскими организациями;

8.6.2. обращаться за необходимой медицинской помощью в медицинские организации из Списка Представителя Страховщика (Приложение 3 к Договору);

8.6.3. на получение медицинских услуг в составе и объеме, предусмотренных Договором и Приложением 1 к нему;

8.6.4. иные права, предусмотренные Договором и законодательством Республики Казахстан.
8.7. Застрахованный обязан:

8.7.1. до обращения в медицинскую организацию из списка Представителя Страховщика за медицинской помощью (услугой), установленной Договором, связаться с Представителем Страховщика и получить информацию о дальнейших действиях, за исключением случаев стоматологического лечения;

8.7.2. заботиться о сохранности страховой документации и не передавать ее другим лицам с целью получения ими медицинских услуг;

8.7.3. Застрахованный или члены его семьи в случае получения медицинских услуг и/или приобретения медицинских препаратов после прекращения действия страховой защиты в отношении Застрахованного, либо не предусмотренных программой страхования, обязаны возместить Представителю Страховщика указанные расходы в течение 3 (трех) рабочих дней со дня получения требования об оплате;

8.7.4. соблюдать условия Договора, соблюдать предписания лечащего врача и распорядок, установленный в медицинской организации;

8.7.5. предоставлять Представителю Страховщика всю имеющуюся у него информацию, позволяющую судить о причинах, ходе и последствиях страхового случая, характере и размерах причиненного убытка;

8.7.6. заботиться о сохранности своего здоровья;

8.7.7. при получении медицинских услуг, предусмотренных в программах страхования, предъявить врачу и/или в медицинскую организацию из списка Представителя Страховщика личную карточку Застрахованного и удостоверение личности;

8.7.8. получить письменное разрешение Представителя Страховщика или направление врача из списка Представителя Страховщика в случаях определенных программами страхования и Приложением 6 Договора;

8.7.9. при экстренной госпитализации в медицинскую организацию не из списка Представителя Страховщика, не позднее 3 (трех) рабочих дней сообщить Страховщику/Представителю Страховщика лично или через своего представителя о наступлении страхового случая;

8.7.10. передать Страховщику/Представителю Страховщика всю информацию, включая медицинские и другие документы, имеющие отношение к страховому случаю, необходимые Страховщику/Представителю Страховщика для выяснения всех обстоятельств, связанных с наступлением страхового случая;

8.7.11. при увольнении, возвратить Страхователю всю страховую документацию;

8.7.12. в течение 3 (трех) рабочих дней после уведомления Застрахованного о превышении им страховой суммы за оказанные ему медицинские услуги обязан внести сумму перерасхода на банковский счет Представителя Страховщика, либо наличным платежом в кассу Представителя Страховщика;

8.7.13. выполнять иные обязанности, предусмотренные Договором и законодательством Республики Казахстан.
9. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА. СЛУЧАИ И ПОРЯДОК

ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ В УСЛОВИЯ ДОГОВОРА И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА

9.1. Для заключения Договора Страхователь должен представить Страховщику Список Застрахованных (Приложение 2 к Договору).

9.2. Страховщик принимает на страхование лиц в соответствии со всеми ниже перечисленными требованиями:

- не младше одного года;

- не являющихся инвалидами I, II групп (лицам, имеющим инвалидность III группы, детям-инвалидам не покрываются расходы на лечение заболевания, повлекшего данную инвалидность, его осложнений и последствий, а также любые состояния находящихся в прямой причинно-следственной связи с данным заболеванием);

- не госпитализированных на момент заключения Договора;

- не состоящих на учете в наркологическом, психоневрологическом, онкологическом, кожно-венерологическом диспансерах, не болеющих СПИД-ом или туберкулезом, за исключением случаев, прямо предусмотренных договором страхования.

9.3. Все изменения и дополнения к Договору оформляются дополнительными соглашениями и подписываются уполномоченными представителями Сторон до 30 числа каждого месяца.

9.4. О намерении изменить условия Договора инициативная Сторона должна письменно уведомить другую Сторону не позднее 10 (десять) рабочих дней до предполагаемой даты изменения.

9.5. Изменение условий Договора может быть осуществлено как по инициативе Страхователя, так и по инициативе Страховщика.

9.6. Договор прекращается в случае истечения срока действия Договора (если по соглашению Сторон срок действия Договора не продлен на оговоренный между ними срок) или исполнения Страховщиком в полном объеме своих обязательств по Договору.

9.7. Договор может быть досрочно прекращен по инициативе Страховщика в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения Страхователем и/или Застрахованным своих обязательств по Договору, с соблюдением условий п. 9.10. Договора. При этом страховая премия или ее часть возврату не подлежит.

9.8. Страхователь вправе отказаться от Договора в любое время, с соблюдением условий пункта 9.10. Договора.

При отказе Страхователя от Договора (как в отношении всего Договора, так и в отношении определенного Застрахованного), в случае, если Застрахованный (работник) не воспользовался услугами страхования и если данный отказ не связан с обстоятельствами, указанными в пункте 1, 2 статьи 841 Гражданского Кодекса Республики Казахстан, уплаченная Страхователем Страховщику страховая премия подлежит возврату за не истекший период страховой защиты (Приложение 7 к Договору) за вычетом расходов Страховщика на ведение дела в размере 15% (пятнадцать процентов). В случае обращения Застрахованного за медицинскими услугами страховая премия остается у Страховщика в полном объеме.

9.9. При отказе Страхователя от Договора по причине неисполнения и нарушения Страховщиком (Представителем Страховщика) условий Договора, Страховщик (Представитель Страховщика) возвращает Страхователю страховую премию в полном объеме в течение 30 (тридцать) рабочих дней со дня получения соответствующего требования Страхователя.

9.10. О намерении досрочного расторжения Договора, Сторона должна письменно уведомить другую Сторону за 30 (тридцать) календарных дней до предполагаемой даты расторжения Договора.
10. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

И ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ СТРАХОВОЙ ЗАЩИТЫ

10.1. Договор страхования вступает в силу с даты его подписания Сторонами и распространяет свое действие на правоотношение Сторон возникшие с 01 апреля 2017 года (либо с даты подписания настоящего договора) и действует до конца периода действия страховой защиты, в части взаиморасчетов до полного исполнения условий Договора.

10.2. Период действия страховой защиты начинается с 00 часов 00 минут 01 апреля 2017 года (либо с даты подписания настоящего договора) и заканчивается в 24 часа 00 минут 31 марта 2018 года (обе даты включительно).

10.3. После осуществления страховой выплаты по первому и последующим страховым случаям, Договор продолжает действовать в пределах остатка страховой суммы.
11. ЗАМЕНА ЗАСТРАХОВАННОГО И

ПРИНЯТИЕ НА СТРАХОВАНИЕ НОВЫХ ЗАСТРАХОВАННЫХ
11.1. Замена Застрахованного осуществляется Страхователем с письменного уведомления Страховщика.

При этом Страхователь направляет Страховщику письменное уведомление о выдаче соответствующих документов новому лицу и возвращает документы Застрахованного, исключаемого из списка Застрахованных.

11.2. В случаях, когда страховые выплаты по увольняемому без замены основному Застрахованному и по членам его семьи не осуществлялись, Страховщик возвращает Страхователю страховую премию за сотрудника и членов семьи Застрахованного пропорционально не истекшему периоду действия страховой защиты за вычетом суммы понесенных Страховщиком расходов в размере 15% на ведение дела.

В случае обращения Застрахованного (или кого-либо из членов его семьи) за медицинскими услугами страховая премия остается у Страховщика в полном объеме.

11.3. Действие страховой защиты в отношении вновь принятых работников Страхователя начинается со дня, указанного в дополнительном соглашении, подписанном обеими Сторонами.

11.4. В случае, если Застрахованный, исключаемый из списка Застрахованных (на основании его увольнения), не воспользовался медицинскими услугами, предоставляемыми врачами и\или медицинскими организациями из списка Представителя Страховщика, замена Застрахованного производится Страховщиком без доплаты страховой премии за нового Застрахованного, при условии страхования последнего по аналогичной программе страхования, по согласованию Сторон.

11.5. В случае, если Застрахованный, исключаемый из списка Застрахованных, воспользовался медицинскими услугами, предоставляемыми врачами и\или медицинскими организациями из списка Представителя Страховщика, Страховщик имеет право на получение за нового Застрахованного дополнительной страховой премии в полном размере, согласно Приложения 1 к Договору; Страховая сумма по программе и по отдельным медицинским услугам указана в Приложении №1 к настоящему Договору.

11.6. Аналогично, в случае включения в Список Застрахованных новых работников Страхователя, страховая премия за новых сотрудников, страховая сумма по программе страхования полностью соответствуют Приложению №1 к Договору.

11.7. Страховщик выдает Страхователю карточку медицинского обслуживания, оформленную на вновь принятого Застрахованного в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента передачи Страхователем Страховщику подписанного Сторонами дополнительного соглашения и приложений к нему, при этом в страховой документации Застрахованного указывается период страховой защиты.

11.8. Замена Застрахованного влечет за собой внесение соответствующих изменений в Договор путем подписания дополнительных соглашений к Договору. Данное обстоятельство не является основанием для внесения изменений в иные условия Договора;

12. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
12.1. Ответственность Сторон за ущерб, не урегулированный Договором, определяется в соответствии с законодательством Республики Казахстан.

12.2. В случае необоснованного отказа в предоставлении или ненадлежащего предоставления Застрахованному медицинских услуг медицинскими организациями и/или врачами, данные медицинские организации и/или врачи несут ответственность в соответствии с законодательством Республики Казахстан.

12.3. За вред, причиненный здоровью и жизни Застрахованного в результате действия либо бездействия медицинской организации и/или врача, все претензии будут отнесены Застрахованным и/или Страхователем непосредственно медицинской организации и/или врачам, где Застрахованный проходил обследование и лечение.

12.4. В случае причинения вреда жизни и здоровью Застрахованного вследствие ненадлежащего предоставления медицинских услуг медицинскими организациями или/и врачами при наличии соответствующей независимой медицинской экспертизы, подтверждающей факты причинения вреда жизни и здоровью, Страховщик (Представитель Страховщика) возмещает Застрахованному расходы на лечение в полном объеме, а также расходы на независимую медицинскую экспертизу.

12.5. В случае просрочки Страховщиком сроков оказания Услуг, оговоренных Договором, Страховщик обязан оплатить Страхователю пеню в размере 0,1% от стоимости несвоевременно оказанных Услуг за каждый день просрочки оказания Услуг, но не более 10% от стоимости несвоевременно оказанных Услуг. Оплата пени производится в течение 7 календарных дней с момента получения соответствующего счета.

За просрочку оказания Услуг свыше 30 календарных дней, кроме случаев, предусмотренных в разделе 13 Договора, Страховщик обязан оплатить Страхователю штраф в размере 10% от стоимости несвоевременно оказанных Услуг. Дополнительно к штрафу за каждый день просрочки оказания Услуг свыше 30 дней начисляется пеня в размере 0,1% от стоимости несвоевременно оказанных услуг, общий размер которой не может превышать 10% от общей суммы Договора. Оплата штрафа производится в течение 7 календарных дней с момента получения соответствующего счета.
В случае отказа или невозможности Страховщика

выполнить свои обязательства по Договору, кроме случаев, предусмотренных в разделе 13 Договора, Страховщик обязан оплатить Страхователю штраф в размере 10% от общей суммы Договора. Оплата штрафа производится в течение 7 календарных дней с момента получения соответствующего счета.

12.8. В случае неисполнения обязательств, предусмотренных пунктами 8.3.11, 8.3.14. Договора, Страховщик оплачивает штраф в размере 2000 месячных расчетных показателей, установленного законом о республиканском бюджете на соответствующий финансовый год, в течение 7 календарных дней с момента получения соответствующего счета.

12.9. Страховщик согласен, что счет, предъявленный Страхователем Страховщику для оплаты пени и(или) штрафа может быть включен в акт сверки взаимных расчетов с целью проведения зачета встречных однородных требований по оплате за оказанные Услуги и по оплате пени и(или) штрафа.

12.10. Страхователь вправе до оплаты пени и(или) штрафа в соответствии с выставленным счетом удержать сумму пени и(или) штрафа из платежа, причитающегося Страховщику по Договору.

12.11. Уплата штрафных санкций не освобождает виновную Сторону от выполнения обязательств по Договору, за исключением случаев расторжения договора, предусмотренных разделом 14 Договора.

12.12. В случае необоснованной задержки оплаты за оказанные Услуги, Страхователь должен выплатить Страховщику пеню в размере 0,0 5% от суммы задолженности за каждый день просрочки, но не более 10% от суммы задолженности.

12.13. Расчет пени и штрафов производится на дату подписания Акта. При просрочке сроков оказания Услуг свыше 30 календарных дней и начислении штрафных санкций в соответствии с пунктом 12.6. Договора, пеня, начисляемая в соответствии с пунктом 12.5. Договора, при расчете штрафных санкций не взыскивается.

жүктеу 330,5 Kb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5