|
Жеке зертханаға жүгінген жағдайда медициналық сақтандыру қоры менің талдау тапсыруға жұмсалған шығыстарымды өтейді ме?
|
Қор зертхананың қызметтерін тікелей төлемейді. Бірақ, Сіз жеке зертханаға Қормен келісімшарт жасаған емхананың жолдамасы бойынша жүгінсеңіз, зертхана қызметтері Сізге тегін болады.
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде емханалық-амбулаториялық көмек көрсетіледі, оған емхана маманы мен салалық дәрігерлердің жолдамасы бойынша көрсетілетін консультациялық-диагностикалық көмек кіреді.
|
|
|
Азамат өзінің сақтандырылғанын қалай біледі?
|
Егер Сіз жұмыскер болсаңыз, онда заңнамаға сәйкес, жұмыс беруші ай сайын, келесі есепті айдың 15-інен кешіктірмей, Сізге есептелген (ұсталған) және аударылған аударымдар және (немесе) жарналар туралы мәліметті ұсынуға міндетті.
Басқа жағдайларда (сондай-ақ жұмыскер ретінде),бұл ақпаратты портал арқылы, Қорда (немесе оның бөлімшелерінде) және өзіңіз бекітілген емханаларда тексеруге болады.
|
|
|
Қай уақыттан бастап азамат МӘМС жүйесінде сақтандырылған болып есептеледі – еңбек шартын жасаған кезден бастап па, әлде жұмыс беруші бірінші салымды аударған кезден бастап па?
|
Қордың Ұлттық банктегі шотына Сіз үшін жарна аударылған сәттен бастап сақтандырылғандар тізіміне енесіз.
МӘМС жүйесіндегі медициналық көмек Қорға жарна төлеген (аударған) азаматтар мен жарна төлеуден босатылған жеңілдік санатындағы тұрғындарға көрсетіледі.
|
|
|
Егер жарна төлеуден босатылған санатқа кіретін азаматтар (бала 3 жасқа толғанға дейін оның күтіміне байланысты демалыстағы аналар, зейнеткерлер, студенттер, т.б.), сонымен қатар жұмыс істесе қайтпек, жарна төлей ме?
|
Жеңілдік санатындағы азаматтарға жарнаны мемлекет төлейді.Жұмыс берушілер:
1) балалар;
2) бала (балаларды) тууға, жаңа туған баланы (балаларды) асырап алуға байланысты, бала (балалар) үш жасқа толғанға дейін оның (олардың) күтімі бойынша демалыста отырған адамдар;
3) зейнетақы төлемдерін алушылар, оның ішінде Ұлы Отан соғысының мүгедектері мен қатысушылары;
4) «Алтын алқа», «Күміс алқа» алқаларымен марапатталған немесе бұрын «Батыр ана» атағын алған, сондай-ақ I және II дәрежелі «Ана даңқы» ордендерімен марапатталған көпбалалы аналар;
5) мүгедектер;
6) орта, техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру, сондай-ақ жоғары білімнен кейінгі білім беру ұйымдарының күндізгі оқу бөлімінде оқитын адамдар үшін аударымдар төлемнен босатылады.
|
|
|
Қазір дәрігерлер пациенттерге қызмет көрсету құны өте қымбат жеке зертханаларға барып, талдау жасатуға жолдама береді. Ондай шығындар сақтандыру арқылы жабыла ма?
|
Медициналық сақтандыру қоры лаборатория қызметі үшін тікелей ақы төлемейді. Бірақ, Қормен келісімшартқа отырған емханалардың жолдамасы бойынша барсаңыз, ол қызметтер тегін көрсетіледі.
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде емханалық-амбулаториялық көмек көрсетіледі, оған емхана маманы мен салалық дәрігерлердің жолдамасы бойынша көрсетілетін консультациялық-диагностикалық көмек кіреді.
|
|
|
Кепілдендірілген тегін медициналық көмек көлемі аясында жекеменшік медициналық ұйымдар қазір стационарлық және амбулаториялық қызмет көрсете ме? МӘМС енгізілген кезде жағдай өзгере ме?
|
Қор КТМКК және МӘМС аясында конкурстық негізде мемлекеттік және жекеменшік клиникалардан медициналық қызметтер сатып алады.
Конкурс екі кезеңде өтеді.
Бірінші кезеңде әрбір медициналық ұйым өздерінің техникалық-экономикалық және медициналық деректерін Қызмет жеткізушілердің бірыңғай тізіліміне енгізеді.
Ұсынылған деректерге сәйкес, Қор олардың белгіленген ең төменгі стандарттарға сәйкестігін бағалайды.
Оң қорытынды жағдайында медициналық ұйым конкурстың екінші кезеңіне жіберіледі.
Екінші кезеңде Қор ұсынылған қызметтердің көлеміне, олардың құнына және алдыңғы жылдары көрсеткен қызметтерінің сапасына (белгіленген өлшемдер бойынша) бағалау жүргізеді.
Егер ресурстық қамтамасыз ету белгіленген ең төменгі стандарттарға, ал көрсетілетін қызметтер белгіленген сапа өлшемдеріне сәйкес келсе, онда медициналық ұйым әлеуетті қызмет жеткізуші ретінде таңдалады.
«МӘМС туралы» Заңға сәйкес, денсаулық сақтау субъектісі мен Қор арасындағы МӘМС жүйесінде медициналық көмек көрсету жөніндегі қызметтерді сатып алу шартының талаптарына қарай, медициналық қызмет тұтынушыларына МӘМС жүйесіндегі медициналық көмек ұсынылады.
Сондықтан, тиісті қамтамасыз ету ресурсы және білікті көмек көрсететін тәжірибелі мамандары бар ең мықты мемлекеттік және жекеменшік клиникалар медициналық қызмет көрсету мүмкіндігіне ие болады.
|
|
|
Сақтандырылған азаматтар үшін көрсетілетін медициналық көмек көлемі шектеулі ме, әлде дәрігерге қанша рет болса да қарала бере ме? Егер емханаға жиі барса, жарнаның үстіне қосымша ақы төлене ме?
|
МӘМС аясында қызмет көрсететін медициналық ұйымнан қажеттілігіңізге қарай, сырқатыңызды қанша уақыт емдеу керек болса, сонша медициналық көмек алуға құқылысыз, бірақ алатын медициналық көмек көлемі дәрігердің тағайындауына байланысты. МӘМС пакетіне кіретін қызметтер толық көрсетіледі және қосымша ақы төлеуді қажет етпейді.
|
|
|
Ерікті медициналық сақтандыру сақтала ма? Міндетті медициналық сақтандыру мен Ерікті медициналық сақтандыру шеңберінде көрсетілетін қызметтердің қайталануы мүмкін бе?
|
Ерікті медициналық сақтандыру жойылмайды. Міндетті сақтандыру пакетіне кірмейтін қызметтердің кейбір түрлерін Ерікті медициналық сақтандыру арқылы алуға болады:мысалы, ересектерге арналған стоматология қызметі, зиянды өндіріс орындарында жұмыс істейтін қызметкерлердің денсаулығын міндетті тексеруден өткізу, санаторлық-курорттық ем т.б. Бұл жерде мәселе жеке тұлғаның немесе жекелеген кәсіпорынның қалауына және қаржылық мүмкіндіктеріне байланысты.
|
|
|
Емдеуші дәрігер тағайындаған ем-дом шараларын жасайтын процедуралық кабинетке өз шприцімен баруға тиісті ме?
|
Жоқ. Егер сіз медициналық көмекті Кепілдендірілген тегін медициналық көмек көлемі мен Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде алатын болсаңыз шприцті емдеу мекемесінің өзі беруі тиіс.
|
|
|
Айталық, азамат үшін жарнаны мемлекет төлейді. Біраз уақыттан кейін ол өзін-өзі жұмыспен қамтығандар санатына кірді делік. Осындай жағдайда жарна төлеу үзіліп қалмай ма немесе керісінше, жарна екі жақтан төленіп, қосарланып кетпей ме?
|
Жоқ, қосарлы сақтандыру болмайды. Себебі, сіз мәртебеңізді ауыстырған кезде бұл мәлімет мемлекеттік органдардың мәліметтер базасына және Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына түседі.
|
|
|
Азаматтығы жоқ тұлғаларға медициналық көмек қалай көрсетіледі?
|
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде Қазақстан аумағында тұрақты тұратын шетелдіктер мен азаматтығы жоқ тұлғалар да республика азаматтарымен бірдей құқықтар мен жауапкершіліктерге ие.
|
|
|
Екпелер сақтандыру бойынша көрсетілетін көмекке кіре ме?
|
Барлық азаматтарға профилактикалық мақсатта жасалатын екпелер егу мемлекет тарапынан кепілдік берілген тегін медициналық қызметтер пакетіне кіреді.
|
|
|
Медициналық сақтандыру пакетін пайдалану үшін жұмысы жоқ азаматтар алдымен ресми түрде жұмыссыз мәртебесін алуы тиіс дегенді естідік. Бірақ лайықты жұмыс жоқ, ал тапқан табысы жеке кәсіпкерлікпен айналысуға жетпейтін ауыл тұрғындары не істемек? Тек, 2-3 сиыр мен бау-бақша ғана бар. Сонда ертең бізге медициналық көмек көрсетуден бас тарта ма?
|
Сізге медициналық көмек көрсетуден ешкім бас тартпайды,өйткені, азаматтардың бәріне арналған кепілдендірілген тегін медициналық көмек бар. Оған – жедел жәрдем және санитарлық авиация; әлеуметтік маңызы бар ауруларға шалдыққан сырқаттарға және шұғыл көмек қажет болғанда көрсетілетін медициналық жәрдем; профилактикалық екпе, дәрінің кейбір түрлерімен қамтамасыз ететін емханалық-амбулаториялық көмек (2020 жылға дейін) кіреді.
Сонымен қатар, сіз өз бетіңізше «Қазпоштаның» кез-келген бөлімшелері немесе екінші деңгейлі банктер арқылы ең төменгі айлық жалақының 5 % мөлшерінде Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жарна аудара аласыз.
|
|
|
Ауруханаға жатқанда емдеуге кеткен ақы қалай төленеді?
|
Сақтандырылған азамат стационарда жатып емделген жағдайда клиниканың шығыны Қор тарапынан өтеледі. Көрсетілген қызмет актілері негізінде Денсаулық сақтау министрлігі бекіткен тарифтер бойынша төленеді. Ақы төлеу барысында азаматтарға көрсетілген қызмет сапасы, олардың денсаулық сақтау субъектілерін таңдау құқығының сақталу деңгейі, келісімшартта көрсетілген міндеттемелердің орындалу сапасы есепке алынады.
|
|
|
Жұмыс беруші аударатын төлемдер жұмыскердің айлық жалақысына тәуелді бола ма?
|
Иә, жұмыс беруші жарнаны жұмыскердің табысына қарай есептеп, аударады.
Аударымдарды есептеу объектілеріне уәкілетті орган арқылы белгіленген аударымдар мен жарналар төленбейтін кірістерінен басқа, жұмыс беруші аударатын табыс түрінде жұмыскерге төленетін жұмыс берушінің шығындары жатады.
|
|
|
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жарнасы есептелген жалақыдан алына ма, әлде, салық ұсталған (зейнетақы, табыс салығы) бөлігінен алына ма?
|
Жарна аудару есептелген жалақыға қарай жүргізіледі.
«Аударымдарды есептеу объектілеріне уәкілетті орган арқылы белгіленген аударымдар мен жарналар төленбейтін кірістерінен басқа, жұмыс беруші аударатын табыс түрінде жұмыскерге төленетін жұмыс берушінің шығындары жатады».
|
|
|
Кез-келген стационарға немесе емханаға тіркелместен және жолдама алмай-ақ (соның ішінде жеке меншік клиникаға) барып емделуге бола ма?
|
Шұғыл жағдайларда медициналық көмек азаматтың тіркеуіне немесе жолдамасына қарамастан көрсетіледі.
Ал, жоспарлы медициналық көмек алу үшін азаматтар Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі шеңберінде қызмет көрсететін медицина ұйымын таңдауға құқылы.
|
|
|
Егер қолданыстағы жүйе қалыпты жұмыс істесе, онда бізге міндетті сақтандырудың қажеті не?
|
Жаңа тиімді денсаулық сақтау жүйесін қалыптастыру қажеттілігі бұрыннан айтылып келеді. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесін енгізуге түрткі болған негізгі проблемалардың арасында – денсаулықты қорғауда азаматтар мен жұмыс берушілердің ортақ ынтымақтастығының болмауы, денсаулық сақтау жүйесінің қаржылық тұрақсыздығы және көрсетілетін медициналық көмектің тиімділігінің жеткіліксіз құрылымы.
Денсаулықты қорғауда азаматтар мен жұмыс берушілердің ортақ ынтымақтастығының болмауы салдарынан халық денсаулығының қорғалуын, нығаюын қамтамасыз етуді мемлекет мойнына артып, азаматтар денсаулығын сақтауға тұтынушылық қатынаста ғана қарайтын болып кетті.
Бүгінгі таңда қолданыстағы денсаулық сақтау жүйесі бірнеше түйткілді мәселелерді шешуге қауқарсыз:
1) Медициналық ұйымдар арасында пациенттерді тартуға бәсекелестіктің болмауы.
Қолданыстағы жүйеде медициналық көмектің қолжетімділігін қамтамасыз ету үшін мемлекет барлық медициналық ұйымдар арасында қаражатты тең бөлетін бірден-бір қызметтерді жеткізуші рөлін атқарып отыр.
Бұл ретте, қаражатты тең бөлу тәжірибе жүзінде мынадай жағдайларға әкеп соқты: бір бейінді және бірдей қабылдау күші бар медициналық ұйымдар, олар көрсететін медициналық көмектің сапасына қарамастан бірдей көлемде қаржыландырылады. МӘМС жүйесінде медициналық ұйымдарды қаржыландыру көрсетілетін қызметтердің сапасы мен тізбесіне қарай тартылатын қаралушылардың (пациенттердің) санына байланысты болады.
2) Ақы төлеуде теңестіру және бейресми төлемдердің өсуі
Өкінішке қарай, дәрігердің тәжірибесіне, білімі мен дағдыларына қарамай барлық бір бейінді мамандар бірдей жалақы алады.
Осыған байланысты, қазір пациенттер таңдаған беделді, білікті дәрігерлер жеке құрылымдарға ауысуда немесе жеке кабинеттер ашуда, ол жерлерде сәйкесінше кәсіби тәжірибесіне қарай ақша таба алады.
3) Әлеуметтік қамқорлықтың сақталуы
Мемлекет кепілді медициналық көмек көлемін қамтамасыз етіп отырғандықтан, тұрғын халықтың басым бөлігі олардың денсаулығы үшін мемлекет жауапты деп ойлайды. Тәжірибе жүзінде азаматтардың денсаулығының 20 %-дан астамы медицинаға тәуелді, қалғаны – өмір салты мен қоршаған ортаның, генетиканың және т.б. әсері болып табылады.
Осы проблемалардың барлығы жинақталып келіп қоғамда денсаулық сақтау жүйесінің қазіргі кездегі жағдайының сынға ілігуіне себеп болып отыр.
Аталған жайттар енгізілгелі отырған Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі аясында қарастырылып, медициналық көмекті ұйымдастыру және қаржыландыру шараларын түбегейлі өзгертуді талап етеді.
|
|
|
Медициналық сақтандыруды енгізуде қандай елдерді үлгі етеміз, нәтижесінде біздің елімізде де Германия немесе Кореядағыдай озық медицина бола ма?
|
Бұл елдердің тек тәжірибесі ғана емес, сол елдердегі әлеуметтік сақтандыру жүйесін дамыту үрдістері де, сондай-ақ қателіктері де зерделенді.
Мысалы, Францияда алғашқы жылдары жарналарды төлеу ауыртпалығы жұмыс берушілер мен жұмыскерлер арасында бөлінген, барлық шығыстардың 50%-ынажуығы экономикалық белсенді емес тұрғындарға жұмсалатыны анықталғанда мемлекеттік бюджеттен аударылатын қаржының көлемі ұлғайтылған.
Германияда медициналық ұйымдарды қаржыландыратын мыңнан астам ауруханалық кассалар қызмет еткен. Кассалардың осыншама саны, аурулардың қатерлері байқалған кезде, түрлі жарналар деңгейлері бар жүйелердің қатысушылары арасында қаражаттың қайта бөлінуіне жол бермеді.
Осыған байланысты, Германия аурухана кассаларын ірілендіре бастады, нәтижесінде олардың саны, бірыңғай қорды құрудың одан арғы үрдістерімен 100-ге дейін қысқарды.
2014 жылдан бастан АҚШ-та президент Обаманың бастамасы бойынша, медициналық қызметтердің қымбат болуы себебінен халықтың барлық тобына медициналық көмектің қолжетімділігі қамтамасыз етілмеген жинақтаушы медициналық сақтандыру жүйесінің орнына, Affordable Care Act, немесе халық арасында Obamacare аталып кеткен заң негізінде жалпыға қолжетімді медициналық сақтандырудың әмбебап жүйесі енгізілді. АҚШ-тың денсаулық сақтау реформасының басты элементі АҚШ азаматтарына, егер олар сақтандырылмаған болса, медициналық сақтандыруды сатып алу міндетін енгізу болып табылады. Сонымен қатар, тұрғындардың аз қамтылған бөлігіне субсидиялар қарастырылады.
Бүгінгі таңда әлемде медициналық сақтандырудың: мемлекеттік, жекеменшік және қоғамдық деп аталатын үш түрі бар.
Сақтандырудың мемлекеттік моделінде медициналық қызметтер салық пен мемлекеттік бюджет есебінен көрсетіледі. Денсаулық сақтау министрлігі ресурстарды бөліске салатын агенттіктен бөлек жұмыс істейді.
Бұл модельдің артықшылығы неде? Оның әлеуметтік жағы басым, елдің бәріне қолжетімді, бағаны бақылау мүмкіндігі жоғары. Ал, осал тұстары: жүйе толығымен бюджетке тәуелді, халықтың сұранысынан туындайтын өзгерістерге бірден бейімделе алмайды және таңдау еркіндігі шектеулі.
Сақтандырудың жеке меншік үлгісіндеқаржы мәжбүрлі түрде жиналмайды. Бұл жүйе барша халықтың денсаулық сақтау саласындағы қажеттіліктерін өтеуге негізделмеген. Мұнда жекелеген жеке-меншік жүйелер жұмыс істейді.
Оның басты артықшылығы – азаматтың қалауы мен мүмкіндігіне қарай сараланған пакет.
Кемшіліктері: бағаны бақылау мүмкіндігі жоқ, медициналық ұйымдар медициналық емес факторлар бойынша бәсекеге түседі, экономиканың денсаулық сақтау саласына жұмсайтын шығындары көп, төлеу қабілеті төмен азаматтардың медициналық қызметті пайдалануға мүмкіндігі жоқ.
Үшіншісі сақтандырудың қоғамдық үлгісі: Қордың қаражаты Денсаулық сақтау министрлігінен бөлек ұсталады, медициналық қызмет ақысы Қорға жинақталған міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жарналары есебінен қамтылады.
Артықшылықтары: әлеуметтік жағының басымдығы, жалпыға ортақ жауапкершілік, бәсекелестік пен сапаны бақылау мүмкіндігінің артуы, бейресми төлемдердің азаюы.
Кемшіліктері: жарна төлеуден бас тарту салдарынан қаржы тапшылығы қаупі туындайды, тиісті ІТ-инфрақұрылым қажет.
Қазақстан осының ішінде қоғамдық сақтандыру жүйесін таңдап алды. Жүйе мемлекет, жұмыс беруші мен азаматтардың ортақ жауапкершілігі принципі бойынша жұмыс істейді.
|
|
|
Зиянды өндіріс орындарында жұмыс істейтіндер үшін жарна төлеуде қандай да бір жеңілдіктер қарастырылған ба?
|
Зиянды өндіріс орындарында жұмыс істейтін азаматтар үшін мұндай жеңілдік қарастырылмаған. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы заң бойынша, жұмыс істейтін тұрғындардың бәрі бірдей көлемде жарна төлейді. Жұмыскерлердің Қорға аударатын жарна мөлшері былайша белгіленеді: 2019 жылдың 1қаңтарынан бастап жарна есептеу объектісінің 1 пайызы, 2020 жылдың 1қаңтарынан бастап бастап жарна есептеу объектісінің 2 пайызы.
|
|
|
Мүгедектердің барлық топтары да МӘМС бойынша жеңілдік санатындағы тізбелерге кіре ме?
|
Иә, барлық 3 топтағы мүгедек жандар Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына мемлекет жарна аударатын тұрғындардың 14 санаттағы әлеуметтік-қорғалмаған санатына кіреді.
|
|
|
Экономикалық жағдай нашарлаған жағдайда Қор қандай шараларды қолға алады? Қорда резерв қалыптастыруға арналған дағдарысқа қарсы сценарий бар ма?
|
Елдегі экономикалық ахуал нашарлаған жағдайда Қор мынадай шараларды қолға алады:
Контрциклдік шаралар. Былайша айтқанда, мемлекет әлеуметтік жағынан аз қамтылған тұрғындар үшін жарнаны ағымдағы жылға есептелген орташа айлық жалақы бойынша емес, екі жыл бұрынғы орташа жалақы көрсеткіші негізінде төлейді. Дағдарыс болып, экономикалық ахуал күрт нашарлаған жағдайда бұл шара бюджеттен түсетін жарна деңгейін жоғары қалпында сақтап қалуға, сол арқылы тұрақтылықты қамтамасыз етуге көмектеседі;
Күтілмеген шығындарға арналған резерв Қор активінің 3 пайызы көлемінде жасақталады.
|
|
|
Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының қаржысын әртүрлі қауіп-қатерлерден, бірінші кезекте инфляциядан қорғау жағы қарастырылған ба?
|
Біріншіден, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры ақшаны сақтамайды. Қаражат медициналық ұйымдар тарапынан күн сайын көрсетіліп жатқан қызмет ақысын төлеуге тұрақты түрде жұмсалып отырады.
Екіншіден, медициналық қызмет құны өскен жағдайда шығын жұмыскерлердің жарнасы есебінен өтеледі (онда инфляциялық тәуекелдер қарастырылған).
|
|
|
Азаматтар міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде көрсетілген қызметтер бойынша ақпаратты бақылай ала ма?
|
Электронды денсаулық сақтау жүйесі базасында әрбір сақтандырылған азаматтың жеке кабинеті болады. Өзіңізге берілген логин мен парольдің көмегімен сол жеке кабинетіңізге кіріп, көрсетілген медициналық қызметтер туралы мәліметтермен таныса аласыз. Емдеу барысы, диагностика, дәрігерлердің қабылдауы, талдау нәтижелері сынды мәліметтердің бәрі де сол жерге орналастырылады.
|
|
|
Қордың шығындарына қатысты мәліметтер қаншалықты ашық жарияланады?
|
Жаңа үлгіде қаржыны жинау мен бөлудің ашық жүйесі қарастырылған. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры қызметінің ашықтығы төмендегі тетіктер негізінде қамтамасыз етілмек: түсетін жарна мен қаржыға жүйелі түрде мониторинг жүргізу; көрсетілген медициналық қызмет түрлеріне жүйелі түрде мониторинг жүргізу; уәкілетті органдарға (Денсаулық сақтау министрлігі, Қаржы министрлігі, Үкімет, Есеп комитеті) қаржының жұмсалуына қатысты есеп беру; жұртшылыққа арналған жыл сайынғы есеп (қысқа нұсқасы газеттерде, толық нұсқасы вебсайт пен БАҚ жарияланады);Қордың вебсайтын жүргізу және оның қызметіне қатысты стратегиялық құжаттарды жариялау (5 жылға арналған даму стратегиясы, қысқа мерзімдік даму жоспары, жылдық жоспар) және қаржылық есеп.
|
|
|
Сақтандыруды (карточканы) дәрігерге барған сайын алып бару керек пе, әлде, жеке куәлік жеткілікті ме?
|
Мұнда ерікті медициналық сақтандырудағы сияқты полистер мен келісімшарттар болмайды. Міндетті медициналық сақтандыру жүйесіне жарна төлейтін азаматтың мәртебесін анықтау үшін және дәрігерлік көмек алу үшін оның жеке сәйкестендіру нөмірі (ЖСН) болса жеткілікті.
|
|
|
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандырудың енгізілуі азаматтардан төлем талап ету арқылы сыбайлас жемқорлықтың артуына әсер етпей ме?
|
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесін енгізудегі мақсаттың бірі –халықтың медициналық көмекке жұмсайтын жеке шығындарын қысқарту болып табылады. Сақтандырылған азамат міндетті сақтандыру шеңберінде ұсынылған пакет үшін қосымша ақы төлемейді. Жұмыскерлердің, жұмыс берушінің немесе мемлекеттің азаматтар үшін төлеген жарналары Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Ұлттық банктегі есеп-шотына аударылады. Қор нақты клиниканың белгілі бір азаматқа көрсеткен қызметінің ақысын көмек көлемі мен сапасы құжат арқылы расталғаннан кейін барып аударады. Естеріңізге сала кетейік, Қор міндетті әлеуметтік сақтандыру шеңберінде көрсетілген медициналық қызметтер үшін төлемді 2018 жылдың 1қаңтарынан бастап аударады. Сақтандырылған азаматтар жүйе шеңберінде қарастырылған медициналық көмектің барлық түрлерін сол кезден бастап ала бастайды.
|
|
|
Жақында әкеме есту аппаратын сатып алдық. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде азаматтардың өздері сатып алған техникалық құралдардың ақысы қалай өтелмек?
|
Азаматтардың өз бетінше сатып алған техникалық құралдарына кеткен шығындар Қор тарапынан өтелмейді.
|
|
|
Міндетті медициналық сақтандыру пакетіне стоматологиялық қызмет түрлері кіре ме?
|
Қазіргі таңда міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде көрсетілетін қызметтер тізіміне стоматология қызметі кірмейді.
Болашақта көрсетілетін қызметтер тізімі кеңейтілген жағдайда міндетті медициналық сақтандыру пакетіне стоматологиялық процедураларды енгізу мүмкіндігі қарастырылатын болады.
|
|
|
Егер дәрігер белгілі бір дәрілерді стационарда болмауына байланысты басқа жерден сатып алуды ұсынса Қор дәріге кеткен ақшаны қайтара ма? Дәрігерлер бұл туралы пациентке мәлімет беруге міндетті ме?
|
Талап бойынша, Қормен келісімшарт бекітетін медицина ұйымының материалдық (дәрі-дәрмек, тамақ т.б.) және еңбек ресурстары жеткілікті деңгейде болуы тиіс. Сақтандырылған азамат стационарда жатып ем қабылдаған жағдайда ем-дом ақысы Қор тарапынан толық өтеледі.
Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесінде стационарлық және стационарды алмастыратын көмек көрсетілген кезде дәрі-дәрмекпен қамту көзделген. Бұл денсаулық сақтау ұйымы жетекшісі бекіткен дәрілік формулярға сай жүзеге асырылады.
|
|
|
Зейнетке шықса да жұмыс істеп жүрген зейнеткерлер де бар медициналық сақтандыру қорына жарна төлей ме?
|
Жоқ, зейнеткерлер үшін жарнаны мемлекет төлейді.
Жұмыс беруші қарамағындағы зейнет жасындағы жұмыскер үшін жарна төлеуден босатылады.
|
|
|
Соңғы 3 жылда бірде-бір рет медициналық көмекке жүгінбеген адамның төлеген жарналары жинақтала ма? Және оны басқа мақсаттарға жұмсау үшін алуға бола ма?
|
Жоқ, медициналық сақтандыру жүйесі жалпыға ортақ болғандықтан ақша жинақталмайды. Ол барлық қатысушылардың қажетіне қарай жұмсалады. Біреу дәрігерге жылдап қаралмағанымен, енді біреуге бағасы қымбат ота жасау қажет болуы мүмкін. Ортақ жауапкершілікке негізделген міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде жинақталған қаржы елдің ортақ игілігіне жаратылады.
|
|
|
МӘМС шеңберінде жасанды ұрықтандыру (ЭКО) процедурасын жасай ала ма?
|
Бұл процедура Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеті шеңберінде көрсетілетін қызметтер тізіміне кіреді. Сондықтан оны белгіленген тәртіп бойынша, дәрігерлердің көрсетіліміне қарай жасатуға болады.
|
|
|
Мысалы, жол апатына түскен адамға шұғыл көмек көрсету үшін оның медициналық сақтандыру жүйесіне қатысатын-қатыспайтынын анықтау қажет пе?
|
Оны анықтаудың қажеті жоқ. Себебі, шұғыл көмек азаматтарға Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жарнасын төлеген-төлемегеніне қарамай көрсетіле береді.
|
|
|
Менің жұмыскерлерім қымбат тұратын медициналық көмек ала алады ма?
|
Ия, әрине. Әлеуметтік медициналық сақтандыру Сіздің жұмыскерлеріңізге жұмыс беруші мен жұмыскерлер бірігіп жүргізген төлемдер көлемінен құны айтарлықтай артық, жоғары мамандандырылған медициналық көмек алуға мүмкіндік береді.
Мысалы, Қорға жылына 240 мың теңге сомасына аударымдар жасалса, егер құны 1 млн. теңге тұратын жүрек операциясына ақы төлену керек болса, онда Сіздің жұмыскеріңіз Медициналық сақтандыру қорының қаражаты есебінен аударылатын төлеммен қоса, дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету және оңалтуды қолдау көмектерін ала алады.
МӘМС жүйесінің ортақ және әділ қағидаттары, тапқан табыстан жүйелі түрде жарна аударып, жарналардың мөлшеріне қарамастан қажетті медициналық көмек алуды қарастырады.
|
|
|
Жұмыс беруші өзінің МӘМС-ға аударған жарналарын бақылай алады ма?
|
Сұраным бойынша Қор, Сіздің жұмыскерлеріңіздің мәртебесі (сақтандырылған немесе сақтандырылмаған) және сұрау салынған кезеңге енгізілген қаражат сомасы туралы ақпаратты ұсына алады.
Бұдан басқа, жұмыс беруші Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының қызметін қоғамдық бақылауға қатыса алады:
- Қордың Қоғамдық кеңесінің мүшесі болса – қызметтің айқындылығын қамтамасыз етуге;
- Кәсіби қауымдастық мүшесі болса – стандарттарды қарауға және тарифтерді бекітуге қатыса алады.
|
|
|
Тұрақты табысы жоқ маусымдық қызметкерлер МӘМСҚ-на қалай аударымдар жасайды?
|
Маусымдық жұмысшылар үшін жарнаны табысы бар кезінде оның жұмыс берушісі төлейді, табысы жоқ кезеңде ол өз бетінше екінші деңгейдегі банктер арқылы Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына 1 төменгі айлық жалақының 5%-ы мөлшерінде жарна аудара алады.
|
|
|
Мен жұмыс беруші ретінде өз қызметкерлеріме медициналық ұйымды таңдай аламын ба?
|
Жоқ, таңдай алмайсыз. МӘМС кезінде медициналық қызметтерді алу үшін жұмыскер медициналық ұйымды өзі таңдайды.
Жұмыс беруші ерікті медициналық сақтандыру кезінде ғана медициналық ұйымдарды таңдай алады.
|
|
|
Менің жұмыскерлеріме ерікті сақтандыру есебінен жеке медициналық компания қызмет көрсетеді. Ендеше МӘМС-на жарна төлеудің керегі не?
|
Жұмыс беруші өз жұмыскерлерін ерікті медициналық сақтандыру үшін (ЕМС) келісімшарт жасайды, ол жұмыс беруші аударымдарының сомасы шегінде медициналық көмектің белгілі бір көлемін алуды көздейді. Бұдан артық ерікті медициналық сақтандыру шеңберінде медициналық көмек көрсетілмейді. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру көрсетілетін медициналық көмектің көлемі мен сомасын шектемейді.
Сонымен қатар, жұмыс берушінің таңдауы және жұмыскердің келісімі бойынша, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакетіне кірмейтін медициналық қызметтердің тізбесі ерікті медициналық сақтандыру шартында аталуы мүмкін. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакетіне кірмейтін жекелеген медициналық қызметтер түрі ерікті медициналық сақтандыру арқылы төленуі мүмкін, мысалы: ересектерге арналған стоматология, зиянды өндірістердің жұмысшыларына арналған міндетті мерзімдік медициналық тексерулер, санаторийлік-курорттық ем, косметология және т.б.
Одан басқа, ерікті медициналық сақтандыруда жекеменшік емханалар тарапынан көрсетілген қызметтерге бағасы өте жоғары шоттармен есептесу қаупі бар, ол жұмыс берушілер үшін ақталмаған шығындар. Сондай-ақ ерікті медициналық сақтандыруда тапсырыс берушіде (қазіргі жағдайда – жұмыс берушіде) жеткізуші көрсететін медициналық көмектің сапасын бақылау тетігі, мүмкіндігі жоқ. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде Қор медициналық көмектің сапасын бақылауды қамтамасыз етеді, сақтандырылған азаматтардың құқықтары мен мүдделерін қорғайды.
|
|
|
Жұмыс берушілер, салықтардан қашып, жұмыскерлер санын жасырмайды ма?
|
Өкінішке қарай, табысты және «көлеңкелі» жалақыны жасыру қаупі, салықтан құтылу тәсілі ретінде кез келген экономикада бар. Бұл мәселені шешу үшін фискалдық органдар тарапынан түрлі күресу әдістері қолданылады.
Біріншіден, жұмыскер медициналық ұйымға электрондық жүйе арқылы жүгінген кезде жұмыс берушінің (2017 жылдан бастап) және жұмыскердің өзінің (2019 жылдан бастап) салымдары, жұмыс беруші тарапынан қаншалықты уақытылы аударылғаны салыстырылады. Осылайша жұмыскер жұмыс берушіден аударылған түсімдерді бақылай алады.
Екіншіден, салық қызметі органдары Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жарна аудару туралы декларация қабылдайды, соның негізінде қарыздарды бақылау және өндіріп алу жүзеге асырылады.
Бүгінгі таңда біздің экономикамызда жұмыспен қамту көрсеткішінің едәуір өскендігі байқалады. Отандық кәсіпорындарда 6,5 млн.-нан астам жалдамалы жұмыскерлер еңбек етуде, ай сайын жұмыс берушілер Бірыңғай жинақтаушы зейнетақы қорына 53 млрд. теңге және өз жұмыскерлерінің пайдасына МӘМС қорына 23 млрд. теңге аударады. Белсенді емес тұрғындар үшін міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жарна төлеу міндеттемесін мемлекет өз мойнына алатынын атап өткен жөн. Осының барлығы, жалпы, енгізіліп отырған медициналық сақтандыру жүйесінің тұрақты қызмет етуінің алғышарттарын қалыптастырады.
|
|
|
Жұмыскерлер жыл бойы медициналық ұйымдарға жүгінбесе, онда жұмыс берушілер аударған жарнаны қайтару қарастырыла ма?
|
Жоқ, қарастырылмайды. Жұмыскерлері жыл бойы медициналық ұйымдарға жүгінбеген жұмыс берушілердің төленген жарналары қайтарылмайды. Бұл әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінің барлық қатысушыларының ортақтастығына және теңдігіне, яғни негізгі қағидаттарына қайшы келеді. Төленген қаражаттар, осы кезеңде медициналық қызметтерге жүгінген басқа қолданушыларға медициналық көмекті төлеуге жұмсалады.
|
|
|
Біздің кәсіпорында жеке ведомстволық медициналық-санитариялық бөлім бар, онда біз кәсіпорын есебінен ем аламыз. Онда не үшін біз тағы МӘСҚ-ға жарналар төлейміз?
|
Қолданыстағы «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» заңға сәйкес қорға аударымдар мен жарналарды енгізу барлығына міндетті болып табылады және Сіз оны Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына уақытылы төлеуге тиіссіз. Сіздің медициналық-санитариялық бөлімге қатысты айта кетсек, басқа медициналық ұйымдар секілді ол да, Қор өткізетін амбулаториялық-емханалық және стационарлық көмек көрсетуге арналған конкурстарға қатысуға, қосымша ақша табуға құқылы.
|
|
|
